青少年脊柱侧凸（一）
标签：脊柱 评估 患者 青少年 测量 概述
• 婴儿型（出生—— 3 岁） • 少年型（3 岁—— 10 岁） • 青少年型（10 岁—— 17 岁） 婴儿型脊柱侧弯确诊时的年龄在3 岁以内。约占所有特发性侧弯的1% 以下。 多见于男童，通常为左侧胸弯。85% 的侧弯可行缓解，15% 的侧弯呈进行性加重。婴儿型脊柱侧弯随着侧弯的发展出现神经损害的风险较高。 少年型脊柱侧弯确诊时的年龄处于3 岁—— 10 岁之间，约占所有特发性侧弯病例的15% 。多在女童中发病，且以右侧胸弯为主。难以确定这类侧弯是否还会发展。一般来说，少年型脊柱侧弯进一步加重的风险较大。同青少年型特发性脊柱侧弯相比，往往更需要接受手术治疗。
以下为对青少年型特发性脊柱侧弯进行评估的几个重要步骤。然而，在此并未囊括评估过程的所有步骤。 家族史及一般健康状况 需采集患者及其家族的既往病史。由于脊柱侧弯有明显的家族发病倾向，故需对其患有脊柱疾患的所有亲属进行了解和诊断。复习患者本人的既往病史， 以了解侧弯发生的年龄及进展情况。对于女性患者还应记录月经初潮的年龄。 体格检查 观察患者的肩部、胸部、腰部和骨盆有无不对称或异常。记录躯干的皮肤皱褶情况，并记录第二性征的发育情况，如：阴毛的生长和乳腺的发育情况，从 侧面观察患者有助于了解躯干和头部在矢状面上的平衡状况。 其他检查步骤还包括铅锤线的测量，运动范围及下肢长度的测量，Adam 前曲试验以及采用眼径计（SCOLIOMETER ）测量肋骨隆凸。
脊柱最基本的影象学诊断应当包括站立位全长的正、侧位X 线片。X 线片应该显示脊柱的全长。必要时采用两个X 线片盒来获得脊柱全长的X 线片。X 线片拍摄时患者当取站立位，以便对其脊柱的平衡性进行评估，如果患者不能站立（神经肌肉性脊柱侧弯），可采取坐位或卧位进行拍摄。
此外，对于非脊柱X 线片，观看阅片箱上的照片就如同阅片者站在患者的对面。对于脊柱X 线片，阅片时阅片者如同站在患者的背侧。 侧方弯曲的正位X 线片有助于评估侧弯脊柱的柔软性。这类照片通常在患者取仰卧位时拍摄，此时关节突关节不处于绞锁状态，故可最大限度地显示其伸展性。有些情况下，如果患者的侧弯角度较大或肌力有限难以最大范围地活动其脊柱，此时可施以外力助之。对于某些神经肌肉性侧弯患者，可在牵引状态下拍片来评估侧弯的柔软性。 为便于进行影像学诊断，有可能还需拍摄一些特殊体位的X 线。
侧凸曲线分类 侧弯类型 侧弯类型是指弯曲的解剖部位，数目及方向。弯曲可位于上胸段，中胸段，胸腰段和中腰段。弯曲方向是指弯曲的凸侧和凹侧。右侧弯曲，其凹侧位于患者之左侧，而凸侧位于其右侧。左侧弯曲与此正好相反。 侧弯大小 侧屈位X 线片有助于确定一个弯曲是主（结构性）弯曲还是次（非结构性）弯曲。一般在仰卧位拍摄左、右侧曲位X 线片，以便确定脊柱最大柔软性。在侧屈过程中可施以外力支撑或牵引。 主弯曲指角度大的结构性弯曲，其在被动侧屈X 线片中弯曲不能消失。通常主弯的角度至少比次弯多10 度。脊柱侧弯研究协会对主弯曲的定义是在站立位X 线片中可测得最大的Cobb 角度，且不受侧屈位相的影响。
Cobb角测量方法 第一步 确定侧弯的端椎。上、下端椎是指侧弯中向脊柱侧弯凹侧倾斜度最大的椎体。脊柱侧弯凸侧的椎间隙较宽，而在凹侧椎间隙开始变宽的第一个椎体被认为不属于该弯曲的一部分，因此其相邻的一个椎体被认为是该弯曲的端椎。 第二步 在上端椎的椎体上缘划一横线，同样在下端椎椎体的下缘划一横线。对此两横线各做一垂直线。 第三步 该二垂直线的交角就是Cobb 角。注：对于较大的侧弯，上述两横线的直接交角亦等同于Cobb 角。侧弯的角度由此而测得。
矢状平面 青少年型特发性脊柱侧弯是发生在额状面，矢状面和横断面上的三维畸形。不幸的是，以往绝大多数研究只注重其在额状面上的改变。然而在矢状面上的改变，尤其在维持患者的平衡和稳定方面，与额状面上的研究同等重要。目的在于保持患者脊柱和骨盆（额状面）和髋关节（矢状面）间相对平衡，以最大限度地减少后部肌肉的载荷。因此，避免了肌肉疲劳和相应的腰背痛。青少年型特发性脊柱侧弯在矢状面上曲度的改变如下。
King 分类法 King Ⅰ型为腰弯和胸弯同时存在，但以腰弯为主。胸、腰弯均为结构性，且已越过中轴线。Ⅰ型通常为真正的双主弯。 King Ⅱ型通常被成称为假性双主弯，腰弯看似与胸弯一样明显，然而腰弯通常柔软性更好，并相对胸弯而言偏离骶骨中心垂线更少。这意味着腰弯不需要手术器械固定，因此可节省治疗的节段。
King Ⅲ型为单胸主弯，该型为青少年型特发性脊柱侧弯最常见的类型，多为结构性弯曲。 King Ⅳ型为长胸弯。弯曲主要累及胸椎，但有时也可累及腰椎。该型多伴有矢状面畸形，如：严重的胸椎前凸和胸腰段后凸。 King Ⅴ型为双胸弯，上部胸弯可累及颈椎。上胸弯通常凸向左侧，并多为结构性弯曲。该类患者的左侧肩膀高耸明显。
Lenke 分类法 Lenke 分型系统由以下三部分构成： • 弯曲类型 • 腰弯修正型 • 胸椎矢状面修正型 弯曲类型 为了讨论弯曲类型Lenke 专门将脊柱分为三个区域：近胸段（PT ）, 主胸段（MT ），及胸腰段/ 腰段（TL/L ）。每一区域内的弯曲又进一步分为主弯曲（最大Cobb 角度的弯曲）和次弯曲。在侧屈X 线片上评估额状面和矢状面上的柔软性情况。在此两平面上确定结构性次弯曲的标准如下：
1 型主胸弯（MT ） 2 型双胸弯（DT ） 3 型双主弯（DM ） 4 型三主弯（TM ） 5 型胸腰弯/ 腰弯（TL/L ） 6 型胸腰弯/ 腰弯，主胸弯（TL/L-MT ） 腰椎修正型 该分型系统还增添了腰椎修正型内容。修正型内容是根据腰椎的位置与骶骨中心垂线（CVSL ）间相互关系来确定的。将腰椎侧弯进一步分为以下三种修正型： A 修正型特点是CVSL 在顶椎至稳定椎的椎弓根之间 B 修正型特点是CSVL 位于凹侧椎弓根内侧缘与顶椎椎体外侧缘之间 C 修正型特点是CSVL 完全在顶椎凹侧的内侧
A （+ ）N 或（—）符号用于表示胸段（T5-T12 ）在矢状面上的情况。符号（+ ）表示胸椎过度后凸（>40 度），而后凸过小（<10 度）以符号（—）表示。符号（N ）表示正常的脊柱后凸。这些描述方法为胸椎矢状面上的治疗选择提供了依据。 小结 该分型方法中新增添的三项修正内容特别有助于医生选择合适的器械固定和融合技术，以期在青少年型特发性脊柱侧弯患者的治疗中最大限度地获得矢状面上的平衡和额状面上的矫正。此外，本分型系统基于特定客观的放射学标准建立了一套逻辑性强的综合分型系统，易为广大脊柱外科医生所接受。 横断面上的旋转
侧凸进一步发展的危险 患者的性别：女性通常比男性侧弯加重的可能性大。 侧弯的大小：侧弯角度越大，加重机率越高。 侧弯的类型：双主弯和右侧单胸弯进展风险较大。 侧弯发生的年龄：侧弯发生越早，加重风险越大。 患者的骨骼成熟度情况：患者骨骼发育的剩余时间越长，侧弯发展的可能性越大。 麻痹性侧弯的病理研究
借助骨骼在X 线片上的表现，可有多种方法用于推测患者脊柱发育剩余的时间。 最常用的推测方法是Risser 征，观察髂嵴生长骨（gou ）的发育情况。Risser 在1958 年提出了椎体终板发育与髂嵴骨化情况相一致的报道。
AIS 治疗 对于青少年型特发性脊柱侧弯有以下三种基本治疗方法： 观察 非手术治疗及观察 手术治疗 一般来说，若青少年侧弯角度超过45 度至50 度，应当采取手术治疗。如果侧弯角度不大，需慎仔细评估来确定最好的治疗方法。以下因素将有助于确定青少年型特发性脊柱侧弯的治疗方法： 患者年龄及潜在发育剩余时间 侧弯类型和角度大小 侧弯进展速度（半年以内5 ° -10 °） 外观因素 观察治疗 医生必须定期对患者侧弯的情况进行观察和随访。例如：25 度胸弯的12 岁患者，没有外观畸形，应当每3 至6 个月拍片观察骨骼发育的剩余情况。如果在半年内侧弯角度发展到33 度，该患者就应接受非手术治疗。相反，如果在同样时间内，侧弯角度仅发展到27 度，便可以继续观察而无需治疗。 另一病例，25 度右胸弯的14 岁女孩，无外观畸形。半年内观察到其骨骼发育已接近成熟，然而同一时期内侧弯角度发展到30 度，则需考虑非手术治疗。
电刺激，生物反馈和按摩均曾经作为非手术治疗的方法，试用于治疗青少年型特发性脊柱侧弯，但均未能奏效。因此现行的非手术治疗方法仅指石膏和支具疗法。这种方法只能预防侧弯角度的进一步加大，但不能矫正侧弯。 石膏疗法 石膏疗法作为非手术治疗技术的一种，曾经风靡一时，目前应用已逐渐减少。打石膏前需将患者置于专门的支架上进行牵引。通过吊带进行旋转和侧方牵引以最大限度地矫正侧弯畸形。曾试用过多种石膏固定方法，但治疗效果均极其有限。尽管如此，石膏疗法在需要术后制动治疗或在不具备支具治疗条件的国家中仍继续发挥着作用。“石膏夹克”固定经常用于治疗婴儿型脊柱侧弯。
至今仍沿用的原始非手术治疗方法主要为支具疗法。支具疗法具备两个基本功能。首先，开始时能够改善畸形，随后并可避免畸形的发展。支具疗法对于青少年型特发性脊柱侧弯并不能矫正侧弯，但经过佩戴支具其畸形角度在5 年内可保持不变。因此支具疗法的主要理念在于可防止侧弯的加重。 目前，有多种支具可供选择。Milwaukee 支具和Boston 支具是治疗青少年型特发性脊柱侧弯最常用的两种支具。不同的支具可表示为CTLSO 或TLSO, 分别代表颈胸腰骶支具或胸腰骶支具。每天内支具佩戴不得少于16-18 小时，直至骨骼发育成熟方能奏效。由于佩戴支具存在不舒适及不美观等问题，故患者佩带的依从性较差。所以对于接受支具治疗的青少年型特发性脊柱侧弯患者应当定期进行监测以掌握畸形的进展情况。如果侧弯畸形进展迅速，则需采取手术治疗。
牢固的融合是青少年型特发性脊柱侧弯治疗的主要目的。婴儿型和少年型脊柱侧弯可通过所谓的“生长棒技术”进行不融合的器械固定治疗。然而，这些年轻患者最终还需接受永久性融合的器械固定治疗。目前不融合的器械固定治疗对于青少年型特发性脊柱侧弯患者已较少应用。 器械固定是指脊柱的内固定，可通过前路、后路或前后联合入路来实施。内固定装置主要起以下两个作用： • 在安全参数范围内矫正畸形 • 通过牢固的融合维持矫形的结果
脊柱后凸 标签：脊柱 评估 患者 姿势 cobb 概述 我们曾经将脊柱后凸定义为“在矢状面上发生了超正常范围的屈曲畸形”。因此本章将重点讨论胸椎或胸腰椎的过度后凸，即脊椎后凸。 姿势性与结构性后凸
病因学 Scheuerman 病的真正病因目前尚不清楚，但有家族性发病的倾向。本病发病时通常伴有X 线改变，多见于12 至14 岁的青少年，但其真正发病时间可能比此更早。男女性别比例为1 ：1.5，本病的患病率约为总人口的0.5%~8% 。 绝大多数患者是以屈曲畸形前来就诊，但少儿患者往往还伴有明显的腰背痛症状，尤其多发于胸腰段脊柱后凸患者。针对于脊柱后凸，其腰椎可发生代偿性过度前凸的改变，此提示该患者有可能发生L5 前滑脱。
患者评估 体检中胸椎畸形较易发现，胸腰段脊柱后凸多不明显。前屈弯腰试验可发现胸腰段脊柱后凸。椎旁肌压痛和腘绳肌腱紧张是Scheuerman 病患者常见的临床表现。 放射学检查 为了便于放射学评估，应拍摄全长站立位脊柱X 线侧位片，拍摄时患者应双臂向前平伸，挺胸抬头。过伸位X 线片拍摄时，可在其脊柱后凸的顶点部位放置一可透X 线小枕作为支撑，以推测畸形的柔软性。借助侧位相可测量Cobb 角度和后凸脊柱的半径。放射学还可用于观察椎体的楔变情况，不规则的椎体终板和Schmorl 结节，这些都是Scheuerman 病的特点。还应了解骨骼成熟度及剩余发育时间。并可拍摄站立位X 线正位相以除外额状面的畸形。
曲线半径 后凸脊柱的半径是评估脊柱后凸的另一有价值的指标。其观测目的在于了解畸形是否光滑或成角。半径越大，脊柱越光滑。成角后凸畸形的加重机率大。Cobb 角度和后凸脊柱的半径测量均可用于矢状面上畸形的评估。
治疗 在青少年，若胸椎脊柱后凸超过70 度可引起明显的外观改变。为了避免畸形的加重和一些相关的临床问题，建议对这类患者进行治疗。 非手术治疗 Scheuerman 病的治疗与青少年型特发性脊柱侧弯的治疗相类似。了解畸形加重的风险并选择合适的治疗方案。石膏疗法和支具疗法都曾经被成功地用于矫正，控制及预防少年脊柱后凸的发展。Milwaukee 过伸支具疗法对脊柱后凸畸形的治疗尤为显效。
手术治疗限于那些保守治疗无效且存在有明显外观畸形的青少年。伴有顽固性腰痛或畸形进展性加重的Scheuerman 病成年患者也有手术治疗指征。胸椎畸形角度超过80 ° ~90 ° 的患者通常需行手术治疗。如果胸腰段脊柱后凸超过 60 ° ~70 ° 也应考虑进行手术矫正和融合。当然，脊柱后凸的柔软性情况在决定是否手术及何时手术过程中是至关重要的考虑因素。 手术治疗包括器械固定和融合。根据脊柱后凸畸形的类型和程度，手术操作可经后方入路，前方入路或联合入路实施。对脊柱前柱进行植骨融合有助于矫正畸形和控制畸形的发展。
成年人脊柱侧凸 标签：成人 脊柱 变性 治疗 患者 概述
相对青少年脊柱侧弯而言，成人脊柱侧弯的研究还不够完善。关于治疗指征、矫形理念及手术治疗原则基本标准这三个方面尚处于起步阶段，尽管如此本章尽可能将对此疾患的最新认识和治疗方法加以介绍。 分类和临床表现 成人特发性脊柱侧弯 这类畸形绝大多数是青少年型特发性脊柱侧弯持续发展的一个结果，只有较少病例在其青少年时期未经确诊和治疗。部分研究表明，如果患者进入成年时其脊柱侧弯的弯曲角度已大于50 度，那么随着年龄的增长侧弯角度将进一步加大。按照患者就诊时的年龄，成人特发性脊柱侧弯又可进一步分为两个亚型： 年龄小于40 岁的患者就诊的原因通常为侧弯的持续发展和外观的改变。这类患者可表现为腰部不适，而疼痛不是主要主诉。 年龄超过40 岁的患者多为腰痛而来就诊，尽管他们也存在有一定的畸形加重和一些外观的考虑，但他们就诊主要目的是针对减缓腰部疼痛。这类患者既往已存在的侧弯和明显存在的退变并存，病变部位多发于腰椎。其表现与成人退变性脊柱侧弯类似。 成人退变性脊柱侧弯 退变性脊柱侧弯是指在成年以后才发生的脊柱侧弯 病变，又被称为DE NOVO 脊柱侧弯。这类侧弯多为脊柱（腰椎为主）对称性退变的结果，患者以明显的腰疼及或根性疼痛作为就诊的主诉。他们也可合并伴有下述情况： • 椎管狭窄 • 凹侧椎间孔狭窄 • 间盘退变 • 运动节段不稳定 • 旋转性半脱位或侧方滑移 • 骨质疏松伴压缩性骨折 此类患者中大多数都发展为腰椎前凸减小或轻微后凸，另外这类患者常常合并有间盘退变，其脊柱侧弯较为僵硬。
体格检查应包括完整的神经系统检查，还应对骨盆、腰背部、躯干和肩部进行检查。测量运动范围和下肢长度。 影象学检查 拍摄标准正、侧位X 线片。还应拍摄前屈、后伸及侧屈位相，以进一步评估侧弯的柔软性和运动节段的稳定性。脊髓造影，CT 扫描或MRI 可用于诊断椎管或椎间孔狭窄，有些病例亦可借助间盘造影进行确诊。
通常根据以下四个方面来决定成人脊柱侧弯是否需要治疗及何时进行治疗： • 畸形的进展情况 • 疼痛不缓解 • 肺功能减退（少见） • 美观问题（存在争议） 非手术治疗 绝大多数老年患者不需要手术治疗，保守治疗多能奏效。治疗包括：热疗、镇痛药物、非甾体抗炎类药物及腰背肌练习。鼓励戒烟。尽管支具不能矫正畸形，但有助减缓疼痛。 手术治疗 40 岁以下成年人进展性脊柱侧弯的手术治疗指征与青少年型特发性脊柱侧弯的治疗指征大致相同。这类患者的手术治疗目的主要是稳定脊柱和改善外观。牢固的融合一旦得以形成，器械固定和融合将有助于矫正畸形并维持矫形治疗结果。 对于那些年龄在40 岁以上的进展性侧弯及退变性侧弯患者，手术治疗的主要目的在于缓解疼痛和获得牢固的融合，而畸形矫正和外观改善通常位于次要的治疗地位。进而，就许多病例而言，往往需要同时行前方及后方融合以提供坚强的脊柱稳定性和缓解疼痛。因此这类成年患者年轻患者相比，手术风险较大。绝大多数老年患者不需要接受手术治疗，仅通过保守治疗便能奏效。
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