| 脊柱肿瘤手术干预的现代理念 脊柱肿瘤发病率约占全身骨肿瘤的５%，因其解剖结构所限，操作难度大，手术难以彻底，复发率高，故手术彻底性及稳定性重建方法一直是脊柱肿瘤外科的研究重点。近年来随着对肿瘤生物学行为认识的不断深入、各种影像学检查的不断进步、肿瘤分期及手术原则的不断完善、外科手术技术及各种操作和内固定器械的不断发展，脊柱肿瘤的治疗在观念上、治疗方法方面均有了很大进步，放疗、化疗及其它相关疗法的应用更显著提高了脊柱肿瘤的临床疗效。脊柱肿瘤、包括某些恶性肿瘤已不再是无法治愈。然而，肿瘤的手术切除仍是目前最基本、最重要的临床治疗手段，其彻底性则直接关系到患者的预后。近年来，脊椎整块切除术在国际上已成为治疗恶性或高度侵袭性肿瘤的发展方向，本文结合近年来国外、国内对脊柱肿瘤的治疗趋势，讨论该领域手术治疗的现代观念。 一、相关术语命名： 为了信息交流的可靠与精确，便于大家对脊柱肿瘤处理方式、预后结果进行正确的评价，有必要首先复习相关的术语命名。 １、手术界限：刮除（Curettage）是指一块块(piecemeal)地将瘤体去除，系病损内操作。整块切除（En bloc）是指将肿瘤整块去除，同时注意在瘤体周围保留一层健康的组织，然后经组织学检查，进一步确定手术操作界限属于囊内（Intralesional）、边缘(Marginal)或达到了广泛(Wide)切除。囊内是指操作在瘤体内进行；边缘是指术者沿着肿瘤周围的假膜或反应组织进行游离；广泛是指在假膜之外进行游离，去除的肿瘤有一层连续的健康组织；根治性切除（Radical resection）是指将瘤体和肿瘤所在的筋膜间室一同去除，但该手术范围并不适合于脊柱肿瘤，即便脊髓被上下截断，因为硬膜外间隙也代表了从颅骨一直延续到骶尾骨的一个间室，故该间室无法行根治性切除，但肿瘤最常见的局部扩散途径是通过后纵韧带到硬膜外间隙。 二、脊柱原发肿瘤的分期系统 Enneking外科分期系统用于肢体肿瘤目前已得到大家公认。因脊椎有其解剖复杂的特点，难以直接将Enneking系统应用于脊柱病变。但可借鉴Enneking关于肢体肿瘤的肿瘤学分期应用于脊椎肿瘤，良性肿瘤分为三期：一期为隐匿性（S1,latent,inactive），二期为活动性（S2,active），三期为侵袭性（S3,aggressive）。而恶性分为：ⅠA、ⅠB，ⅡA、ⅡB，ⅢA、ⅢB。目前国际上应用较多的ＷＢＢ系统及Tomita系统是专用于脊椎肿瘤的外科分期系统，将有利于手术的规范、手术彻底性评估、资料的比较及评价。 WBB外科分期 Weinstein于1991年和1994年为切除原发性脊椎肿瘤而开始尝试分期，进而根据Rizzoli研究所的经验修改为现在用于临床评估的WBB分期系统。Boriani等认为只有在肿瘤确诊及肿瘤学分期后才可进行外科分期。该分期系统包括三部分内容：（１）在脊椎横断面上依顺时针方向呈幅射状分为12个区，其中４－９区为前部结构，１－３区和10－12区为后部结构；（２）由浅表向深部分为５层，即Ａ（骨外软组织）、Ｂ（骨性结构的浅层）、Ｃ（骨性结构的深层）、Ｄ（椎管内硬膜外部分）和Ｅ（硬膜内部分）；（３）肿瘤涉及的纵向范围（即侵犯的节段）。 每例记录其肿瘤的扇形区位置、侵犯层数及受累脊椎。 ＷＢＢ倡导在脊椎不完全切除时，切除范围至少要距肿瘤一个区，10～3区病变后路切除椎弓，显露椎弓根，用骨凿或线锯截断后去除附件；全脊椎切除或行矢状面半椎切除时，前后路手术分期进行或一次完成，先后路，后前路，打断脊椎的环形结构，尽量于健康骨组织处截骨。Boriani等认为先将后方结构去除，便于硬膜外静脉从的止血及后方稳定性重建，再前路游离将椎体广泛切除。 Tomita外科分类概念 1988年Magerl等提出单一后路切口进行全脊椎切除，虽然实现了脊髓的有效减压，但不是整块（en bloc）去除，而是一块一块去除（Piecemeal）。因为脊柱手术显露困难，比邻结构复杂，临近大血管和内脏器官，既往所行手术大部分是刮除、囊内切除或是逐块去除。为尽可能避免手术造成的瘤细胞污染，以及由此而进一步造成的预后不良，Tomita设计出了一种更积极的手术方式：单一后路的全脊椎整块切除（total en bloc spondylectomy，简称TES）。为此而将脊柱解剖学分类为五区：椎体区（1区），椎弓根区（2区），椎板、横突和棘突区（3区），椎管内硬膜外区（4区），椎旁区（5区）；进而按照病灶受累的顺序及范围进行外科分类为三类七型(根据Enneking外科分期系统改进)：Ⅰ－Ⅲ型属间室内，Ⅳ－Ⅵ型属间室外，Ⅶ型为多发或跳跃性病灶。即： A 病变局限在椎骨质内 Ⅰ型：单纯前部或后部的原位病灶（1或2或3） Ⅱ型：前部或后部病灶累及椎弓根（1+2或3+2） Ⅲ型：前部、后部及椎弓根均受累（1+2+3） B 病变累及椎骨外 Ⅳ型：累及蛛网膜下腔（任何部位+4） Ⅴ型：累及椎旁（任何部位+5） Ⅵ型：累及相邻脊椎 M - Ⅶ型：多发或跳跃性病灶 Tomita认为整块全脊椎切除适用于２－５型，而１型和６型为相对适应症，不适合７型。手术时取后正中切口，充分显露受累阶段及其上、下三个阶段，用特制的不锈钢线锯先将双侧椎弓根截断，整块去除椎板，然后前方结扎阶段动脉，游离硬脊膜，整块去除椎体，后面固定加前面融合。Tomita提出手术适用于脊柱原发恶性肿瘤或良性侵袭性肿瘤：（１）未侵及邻近的内脏器官；（２）与腔静脉和主动脉无粘连或粘连极轻；（３）未见多处转移，病变连续超过三个脊椎阶段视为相对禁忌症。 国内手术分期 第二军医大学长征医院骨科采用Tomita等的脊柱外科分类概念，并将其加以推广，原发和转移脊柱肿瘤均可按这种分区定位。根据脊柱肿瘤的进展将其分为4 期，Ⅰ期：病变局限于椎板或椎体内；Ⅱ期：病变累及脊椎弓根；Ⅲ期：病变累及整节脊椎（1+2+3区或1+2+3+4区）；Ⅳ期病变扩展到椎旁软组织区（1+2+3+5区或1+2+5区）。 三．脊椎肿瘤的广泛切除术 不管是肿瘤学分期还是各种外科分期，其目的都是将肿瘤治疗的观念贯彻到脊柱肿瘤手术中来，以便科学地计划手术，达到广泛切除的目的。脊柱原发恶性肿瘤患者的长期存活与首次手术的范围和肿瘤的类型明显相关，广泛切除者将有一个较好的预后。作者认为，如果脊柱原发恶性肿瘤的首次手术没能达到应该实现的局部控制效果，可能这次机会就永远地失去了。 由于脊髓结构的限制，脊柱手术时不可能将整节脊椎完整取下，所以必须将环状的脊椎结构打断。Tomita和Boriani都选择了椎弓根作为截骨点，从解剖学角度讲，椎弓根处是最合适的截骨部位。它是连接前方椎体和后方附件诸结构的最狭细部位，因为细所以截骨量最小，不容易损伤神经根及脊髓。应用骨凿截骨则骨损失量明显要大，Tomita等设计了一种特殊的线锯，用微型不锈钢金属丝制成，表面光滑，韧性好，直径仅0.54mm，骨损失量几乎可以不计，这样就更容易实现肿瘤的广泛切除（如果截骨线邻近肿瘤细胞）。截骨时应根据病变不同区别对待，双侧椎弓根均未受累，最适于截骨。一侧椎弓根受累，应行对侧椎弓根截骨、同侧椎板截骨，以实现广泛或者是边缘性切除。若双侧椎弓根、椎板等后方结构全部受累，椎弓根仍是最好的截骨点，因为即便椎弓根已受累，它的狭小也能将瘤细胞污染的机会降到最低。 Boriani方法（前后路途径）： 1996年Boriani报道29例胸腰椎肿瘤行整块切除（５例多节段），标本行切除边缘的组织学检查，结果显示：２０例达到整块切除边界，８例达到边缘切除边界，１例为病灶内边界。７例切缘污染。平均随访３０个月无复发。其手术方法有三种：１、全脊椎整块切除：适合于肿瘤位于4-8区或5-9区，系椎体中心性并且至少有一侧椎弓根未被肿瘤侵犯。操作可分两期或一期完成。首先俯卧后方途径切除后方结构，切断纤维环和后纵韧带，利于硬膜外静脉丛的止血及后路固定。再经前方途径结扎节段性动脉（病灶平面及上和下平面）、近侧及远侧的间盘切除（或根据术前计划用骨凿经相邻脊椎切骨），从而整块去除椎体及前方重建。２、矢状扇形切除：适合于肿瘤位于3-5区或8-10区（以椎弓根为中心）。前后联合途径的第一步与全脊椎切除相同，先切除后方正常结构（包括椎弓根）使有空间允许硬膜移位，必要时结扎相应节段神经根。然后侧卧位，在胸椎自后中切口联合一斜的在相应肋骨平面的开胸切口形成一T形切口，在腰椎及胸腰段用传统的腹膜后途径，用骨凿或骨刀距离肿瘤行椎体切除（至少有一区无瘤）。３、单纯后弓切除：适合于肿瘤位于10-3区。为达到en bloc椎板切除，肿瘤上方及下方必须显露硬膜囊，侧方必须显露椎弓根，用骨刀或线锯切断椎弓根。 Tomita方法（后路途径）： Tomita自1994年在数篇报道中介绍该新方法TES，其７例患者中除1例术后7个月死于与手术本身无直接关系的纵隔转移外，余6例无复发并且无瘤存活。组织学切缘达到广泛或边缘性切除（除外椎弓根处及偶尔椎管内侵犯者）。其手术包括两部分：１、椎板整块切除：（1）显露：俯卧位后中切口，用专为此手术设计的脊柱小关节牵开器撑开显露小关节及横突。在胸椎应切除肋横突关节外侧长3--4cm的相应肋骨并将胸膜钝性分开。（2）引入T型线锯引导器：分离椎间关节下面的软组织以形成线锯引导器的通道，经椎间孔引入T型线锯引导器导入直径0.54mm的线锯。（3）切除后方结构：用线锯切断椎弓根及整块切除后方结构（包括棘突、上下关节突、横突及椎弓根）。２、椎体整块切除（前柱切除）：（1）钝性解剖椎体：辨认双侧的节段动脉，结扎切断沿神经根走行的节段动脉的脊椎分支。在胸椎可切断一侧的神经根，以从该处取出病椎。在胸膜（或髂腰肌）与椎体之间的平面从两侧钝性分离椎体侧面及前方，将节段动脉从椎体分离。用弧形椎体剥离器及术者手指将主动脉从椎体前面分离，术者的两手指尖在椎体前方相遇后，将序列弧形剥离器从最小号开始依次插入以扩大分离面，保留最大号的剥离器保护邻近组织器官并扩大术野以满足前柱的操作。（2）确定椎间盘，于拟切除椎体的近侧及远侧穿过线锯。（3）解剖脊髓及去除脊椎：用弧形脊髓剥离器将脊髓与邻近的静脉丛及韧带组织分开，使用脊髓保护器防止线锯滑脱，用线锯切断椎体前柱及前后纵韧带。沿脊髓旋转取出游离的前柱。（4）前路重建及后方固定：于保留椎体上打锚固孔，用自体骨、异体骨、各种假体或钛网重建前柱，后方器械固定并使其稍加压。 有报道脊椎有肿瘤扩散的天然屏障：前、后纵韧带，椎管周围骨膜，黄韧带，椎板、棘突骨膜，棘上、棘间韧带，软骨终板，纤维环，因此每节脊椎代表一个被几个屏障包围的间室，这似乎为手术的广泛切除提供了便利条件。然而，就是提出TES的Tomita等也认为：脊椎中间包有脊髓的这种环形结构，紧靠脊椎的重要血管、内脏器官，以及存在于脊椎、脊髓、重要血管、内脏之间的复杂解剖关系，妨碍了手术的广泛切除，所以即使对于恶性肿瘤，从严格的肿瘤切除的意义上讲，广泛切除也是不可能的。TES也不能保证在椎弓根处实现肿瘤外操作，所以只能努力做到大部分区域的广泛切除，使边缘切除或囊内切除的区域降到最小。因为除S1期或者是S2期病变外，即便是辅以局部处理及放疗和化疗，囊内切除仍将带来极高的复发率，。 脊柱原发性肿瘤肿瘤学分期和外科分期的观念及TES术式的出现，即引起大家的极大兴趣，肿瘤分期和外科分期被奉为脊柱肿瘤临床实践的指导思想，大量的临床研究围绕TES展开，被广泛应用到脊柱的原发或者是转移瘤手术当中，证明TES是一种并发症少，肿瘤局部治疗效果好的术式。 四．脊柱转移瘤的手术价值 脊柱是骨骼系统中最易为转移瘤侵犯的部位，据统计，在癌症患者尸检中，有90%已发生了脊柱转移。脊柱原发肿瘤的预后取决于肿瘤的类型及手术处理方式，那么发病率是脊柱原发肿瘤4倍的脊柱转移肿瘤应当如何处理？1990年Tokuhashi等提出了转移瘤预后评分系统，包括患者的一般情况、脊柱外转移灶、累及椎体数、对主要脏器的侵犯、肿瘤的原发部位、脊髓功能障碍六方面，根据轻重程度计分，每项分0～2三段，总分越高，预后越好。一般超过9分的可行肿瘤切除术；当低于5分时，建议行姑息性手术，缓解症状。Enkaoua等认为上述预后判断系统具有临床指导意义，但有待进一步改进，特别是不明起源的肿瘤，预后很差，其相应评分不应为1分，应修改为0分。而且只简单地将转移瘤分为切除术和姑息性手术两类，已不能满足临床需要，特别是当有了TES等积极的手术方法以后，为此2001年Tomita等提出一个从广泛切除或边缘性切除一直到姑息性治疗的转移瘤评分系统。 三项预后因素评分加起来计分在2～10分之间，根据患者的评分处理目的及策略不同。预后分数在2～3分之间，推荐行广泛性切除或边缘性切除，以达到长期局部控制；4～5分适于行边缘性或囊内切除，以达到中期局部控制；6～7分适于行姑息性手术，求得短期症状缓解；8～10分适于非手术性支持疗法。作者根据自己的临床经验认为，不能因为是转移瘤而对患者采取消极的态度，对未查及原发灶或原发灶已得到较满意处理的单发脊椎转移瘤，其处理应近似于原发性肿瘤，争取行积极的肿瘤切除术，努力达到良好的局部控制。 五．手术方式的选择及内固定方法 依据肿瘤侵袭脊柱的节段和范围选择手术的入路和手术范围。椎体病变拟行单纯性椎体切除者采取前方入路；附件病变拟行单纯行附件切除者采取后方入路。拟行全脊椎切除者，颈椎解剖复杂，显露困难，需行前、后路手术，一期或分期完成；胸腰椎肿瘤可行单一后路全脊椎切除，较前、后路手术创伤小，同时也减少了前方瘤细胞污染的机会。但以下情况宜行前后路联合手术：①预计椎体前方游离困难者；②单纯后路固定不可靠者；③多阶段病变操作复杂者。国内多数单位脊椎肿瘤手术界限多数仅为病灶内操作，从随访结果来看，达不到国外整块切除术的效果，故肿瘤的广泛性或边缘性整块切除应是今后脊椎肿瘤治疗研究的方向。 全脊椎切除后对内固定的要求更高，其稳定性需满足脊柱抗屈曲、后伸和旋转的生物力学要求。特别在活动度大、力学要求高的颈椎、胸腰段、腰椎等部位，坚强的内固定更是必不可少。Vahldiek等通过力学实验认为，单纯前路固定所提供的各个方向的稳定性不如后路或前后路联合固定，尤其是在抗轴位扭转方面存在很大不足，不适用于椎体切除术。后路固定或前后路联合固定能提供更好的力学性能，尤其是后者在各个方向上都足够坚强。Kanayama等认为，对于椎体切除或次全切除，单纯前路固定能提供足够的稳定性，对于全脊椎切除术则需要采取前后路联合固定。癌症患者早期下床活动对其有限的生命来讲极为重要，这就更要求手术应提供足够坚强的内固定，恢复脊柱的稳定性，以早期活动促进恢复。 |