| 脊柱髓外肿瘤的外科治疗 [摘要] 目的探讨脊柱髓外肿瘤的外科治疗方法、手术指征和技巧。方法对261 例脊柱髓外肿瘤的临床特点、外科治疗方式及预后进行分析。结果随访2 个月～5 年，207 例近期疗效满意，疼痛和脊髓神经压迫症状缓解。在216 例非脊柱转移性肿瘤患者中，全切除191 例，肿瘤次全切除16 例，大部切除9 例。55 例脊柱转移性肿瘤术后6 个月、1 、2 、3 、4 年的生存率分别为96.4% 、90.9% 、41.8% 、27.3% 、7.3% 。8 例术前DSA 栓塞的患者术中平均出血量<420ml ，6 例栓塞后疼痛减轻。结论大部分脊柱髓外肿瘤肿瘤患者（少数脊柱转移性肿瘤和术前已明确病理的淋巴瘤、Ewing 肉瘤、多发性骨髓瘤除外）可接受手术治疗。手术时必须考虑全身情况，非转移性脊柱肿瘤争取达到根治性切除，术中注意手术技巧；转移性脊柱肿瘤术前要进行评估，要根据多种因素决定手术方案。脊柱稳定性必须重建。对于血供丰富的脊柱肿瘤，DSA 栓塞不仅可有效的减少术中出血，而且作为一种姑息性治疗手段，缓解肿瘤引起的疼痛。 关键词脊柱；髓外肿瘤；外科治疗 资料与方法 病例资料：本组男152 例，女109 例；年龄9~76 岁，平均55 岁。病变位置：颈段88 例（34% ），胸段94 例（36% ），腰段66 例（25% ），骶段（5 %）13 例。261 例肿瘤中，神经鞘瘤141 例，脊膜瘤27 例，脂肪瘤6 例，胆脂瘤5 例，肠源性囊肿1 例，血管瘤6 例，淋巴瘤6 例，Ewing 肉瘤3 例，多发性骨髓瘤1 例，骨巨细胞瘤2 例，畸胎瘤3 例，动脉瘤性骨囊肿2 例，软骨瘤1 例，嗜酸性肉芽肿2 例，转移性脊柱肿瘤55 例。转移性脊柱肿瘤原发病灶：肺11 例，肝6 例，肾7 例，前列腺6 例，膀胱2 例，乳腺6 例，甲状腺6 例，胃肠道3 例，原发灶不明8 例。 术前常规行X 线、CT 、MRI 及同位素骨扫描检查，初步评价肿瘤的性质、受累范围。怀疑脊柱转移性肿瘤应常规进行全身检查。对于全身情况不良的患者在积极治疗原发病的同时，予以支持对症治疗，改善全身情况，为手术创造条件。 手术入路的选择依据肿瘤的生长部位和病理类型。内固定和植骨融合材料、方式的选择取决于手术的节段、肿瘤的切除情况及预计的生存期。对于脊柱转移性肿瘤手术患者预计生存期均大于6 个月[1] 。 在术后第一年内，每3 个月随访一次，以后每6 个月随访一次。每次随访时均摄X 线正侧位片，部分病人随访时行MRI 检查。术前、术后应用Frankel 分级法评估患者的神经功能状态。 结果 本组患者共261 例，无手术相关死亡病例。随访2 个月～5 年。207 例近期疗效满意，疼痛和脊髓神经压迫症状缓解。术前Frankel 分级A 级14 例、B 级18 例、C 级37 例、D 级87 例、E 级105 例，术后3 个月随访Frankel 分级A 级8 例、B 级13 例、C 级17 例、D 级102 例、E 级121 例。在216 例非脊柱转移性肿瘤患者中，全切除191 例，肿瘤次全切除16 例，大部切除9 例。 在本组病例中，有4 例患者行颈椎前路手术后发生喉咙疼痛，1 例下颈椎手术后发生声音嘶哑，考虑术中暴露椎体时过度牵拉气管和喉返神经造成，经休息观察3 月后症状消失。1 例患者在行胸椎后外侧手术后出现少量的胸腔积液，但未发生气胸，后自行吸收。10 例患者术后发生脑脊液漏，9 例患者经换药、俯卧位、预防感染后自行愈合；1 例因肿瘤切除后硬膜缺失较大，术中已修补，术后积极换药后伤口愈合，但发生了深部积液，患者本身并无不适，目前严密随访中。 在行肿瘤切除时，不同性质、部位肿瘤出血量不同，总失血量从50 ～4000ml 不等。血管瘤、转移性肝癌、肾癌、甲状腺癌及骶椎转移性肿瘤出血量较多，平均出血量>800ml （术前未栓塞），DSA 栓塞后平均出血量<420ml 。在9 例术前行DSA 栓塞术的患者中，6 例患者栓塞后疼痛减轻，2 例患者无效，1 例患者DSA 造影未发现明显的肿瘤血管而未行栓塞。 在随访到的行脊柱内固定的76 例患者中，X 线观察，植骨融合良好，未发现脊柱失稳，无断钉、断棒现象。 本组患者脊柱转移性肿瘤术后6 个月内死亡2 例，7~12 个月死亡5 例，13 ～24 个月死亡22 例，25 ～36 个月死亡40 例，37 ～48 个月死亡51 例。其余患者进一步随访中。其中4 例患者术后存活4 年余。而非脊柱转移性肿瘤2 例死于脊髓功能障碍相关并发症，7 例死于其它心肺疾病。无手术直接导致死亡病例。 讨论 脊柱髓外肿瘤患者，特别是转移性脊柱肿瘤患者常常伴有顽固性疼痛，主要分为三种：局部疼痛、脊柱轴向疼痛以及根性疼痛。局部疼痛较为恒定，运动后不加剧，休息后也不能得到缓解。影响学检查经常发现椎体膨大，没有椎体塌陷或变形的表现。这种疼痛与肿瘤对椎体周围骨膜的牵张作用有关。脊柱轴向疼痛是由于脊柱结构异常、失稳而引发的机械性疼痛。这种疼痛运动或劳累后加剧，休息后缓解。影响学检查经常发现椎体塌陷和（或）脊柱畸形。脊柱固定通常能有效地缓解这类疼痛。对于轴向脊柱疼痛的患者，放疗不能减轻症状。根性疼痛与肿瘤压迫神经根有关，这种疼痛通常是恒定的，常伴有感觉减退。 对于大多数原发脊柱髓外肿瘤，如神经鞘瘤，骨巨细胞瘤，都需手术治疗，争取达到根治性切除。但某些特殊情况例外，如首发症状在脊柱的淋巴瘤、Ewing 肉瘤和多发性骨髓瘤，不必强行完全切除，仅需获得病理结果，术后通过化疗及放疗即可获得满意的临床疗效。椎体血管瘤通过放疗可获得满意疗效，但椎管内血管瘤伴有脊髓明显受压者可行手术治疗。 对于脊柱转移性肿瘤，常常需要手术治疗，但术前必须对患者进行综合评估[2][3][4] 。多数学者认为，预期生存期在6 个月以上且具有以下情况之一者，可考虑手术治疗[5] ：1 肿瘤破坏、病理性骨折导致脊柱不稳者；2 转移性肿瘤致脊髓神经受压、神经功能进行性减退者；3 顽固性疼痛经保守治疗无效者；4 转移灶对放疗、化疗不敏感或经放化疗后复发引起脊髓压迫；5 需手术活检明确诊断者。而手术的目标是（1 ）切除肿瘤病灶，解除和（或）防止肿瘤组织对脊髓和神经根的压迫，缓解疼痛，促进脊髓和神经功能的恢复，提高生活质量。减少因脊髓功能障碍（瘫痪）引起的并发症，延长患者的生命；（2 ）重建脊柱的稳定性，；（3 ）原发病灶不明确或原发肿瘤不能明确病理，手术切除病理结果对临床有指导进一步检查和治疗作用。 在以往的脊柱肿瘤手术时，手术医师在切除血供丰富的肿瘤时由于出血量多、手术视野差，对完整切除肿瘤造成很大的困难。在我院的临床经验中，近年来对于血供丰富的肿瘤（如血管瘤、转移性甲状腺癌等），术前行DSA 检查并栓塞肿瘤血管，可以明显的减少术中出血量，使肿瘤组织部分缺血坏死，体积缩小，从而更完整的切除肿瘤[6][7] 。另外，对于某些不宜手术的肿瘤患者，栓塞可作为一种姑息性治疗，缓解肿瘤生长，减轻疼痛[7] 。 脊柱髓外肿瘤的治疗，依据不同情况，如病人全身情况、肿瘤部位、生长方式、病情进展程度及脊柱重建方式，拟行采用不同的手术方法[1][8][9] 。硬膜下髓外背侧和背外侧肿瘤的手术采用背正中入路；上颈椎腹侧的肿瘤可采用侧方入路；颈椎、腰椎腹侧硬膜下髓外肿瘤也可采用背正中切口；而对于胸椎腹侧的肿瘤因胸椎管径小，无法获得足够的手术空间，可采用后外侧入路，咬除相应节段的肋骨头、胸肋关节及椎弓根，用磨钻磨除部分椎体及椎间盘，增加腹侧硬膜的显露[10] 。 转移性脊柱肿瘤多发生于椎体，后侧入路难以完全切除脊髓前侧的肿瘤组织，解除其对脊髓的压迫。且体外生物力学研究证实，椎体切除术后前路固定能够较好地重建脊柱稳定性[11] 。对于肿瘤位于椎体者，首选前路肿瘤切除减压，而当病灶主要位于脊髓附件时，应选择后路减压；对于椎体和附件广泛受到肿瘤侵犯时，应选择前、后路联合切除肿瘤病灶。某些胸椎转移瘤患者广泛转移、合并心血管疾患、伴发肺脏疾病或肺功能较差的患者不宜行前路手术，或某些三柱广泛侵犯的脊柱多发性转移瘤，可行后外侧入路，并辅以节段性内固定，治疗虽有一定的局限性，但确为一种有效的姑息治疗方法[12] 。 重建脊柱的稳定性是脊柱肿瘤治疗的重要原则。在以往的脊柱肿瘤术后，即使肿瘤完全根治，也有大部分患者残留局部酸痛不适感，这主要是由于切除肿瘤不同程度的破坏了脊柱的结构，造成脊柱失稳。对于脊柱转移性肿瘤，10 年以前，多采用放射治疗，放疗前很少考虑手术治疗，因为单纯放疗可使44 %的患者神经症状得到改善，而椎板切除减压不实施内固定、术后放疗的疗效和单纯放疗差不多[13] 。近年来随着内固定的使用，降低了由于脊柱不稳引起的神经功能障碍和疼痛的发生率，使手术效果明显提高。文献报道采用椎板切除加内固定治疗脊柱转移瘤，手术后神经功能的平均改善率为72 %，80 %的患者疼痛明显缓解[14][6] 。 在我院行脊柱髓外肿瘤切除时，总结了一些手术经验，现介绍如下。1 脊膜瘤的手术切除：较小的肿瘤，先分离肿瘤与脊髓、神经根的蛛网膜界面，再距离肿瘤边缘2mm 切开硬脊膜的内层，在硬脊膜两层之间将肿瘤附着的硬脊膜内层分离，离段肿瘤的血供，最后切断硬脊膜内层。即可完整切除肿瘤；当肿瘤较大时，可以在距硬脊膜2mm 左右电凝、离断肿瘤基底，边离段边分块切除肿瘤，当瘤体缩小后，分离瘤髓界面，切除已离段血供的肿瘤，解除脊髓压迫，最后沿基底边缘切开硬膜内层，如前诉方法切除肿瘤附着的硬脊膜。2 椎管内外“哑铃型”神经鞘瘤的切除：哑铃型肿瘤多位于硬膜内、外，自神经鞘袖处穿出硬脊膜，然后经硬脊膜外间隙穿出椎间孔至椎体外。手术应先切除肿瘤峡部，然后切除硬膜下肿瘤，最后处理硬膜外部分。正确处理椎间孔外的肿瘤非常重要，应将椎间孔打开，仔细辨认并严格分离肿瘤包膜，先行肿瘤瘤内切除，再沿瘤周分离，直至显露椎管外正常粗细的载瘤神经并将其在此离断，确保肿瘤全切除。3 肿瘤切除术后硬脊膜的重建亦应引起重视。大多数情况下，肿瘤切除后硬脊膜可严密缝合。但因某些肿瘤较大，切除时硬膜缺损，应作硬脊膜修补缝合，避免强行缝合造成术后局部硬膜下腔缩窄或术后顽固性脑脊液漏形成局部皮下积液。4 胸椎体转移性肿瘤姑息性切除时行后外侧入路，可有效的减少传统前路手术时间长、可能发生重要血管损伤及术中大出血等并发症。对于某些合并有肺脏疾病或转移者，可避免单肺通气而增加手术的耐受性。术中切除的肋骨，为修复重建胸椎的稳定性提供了良好的植骨材料，辅以钛网支撑和侧方钢板内固定，达到了充分减压、重建脊柱稳定性和缓解疼痛的目的。5 对于某些血供不甚丰富，可以拖动的腹侧髓外硬膜下肿瘤，如神经鞘瘤，可以采取背正中入路，此时可以剪断齿状韧带，牵拉之将脊髓旋转移位，以扩大腹侧暴露，然后再处理肿瘤表面的蛛网膜，使肿瘤可以拖动、牵出，这样既降低了手术入路的复杂性，也达到了利于肿瘤切除的显露要求。 参考文献 1 Bilsky MH,Boland P, Lis E, et al. 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