| 浅议胸椎黄韧带骨化症 北京大学第三医院 作者：党耕町 胸椎黄韧带骨化症(Ossification Ligamentum flavum of the Thoracic Spine，OLFTS)是胸脊髓压迫最常见的原因。文献报告显示，黄韧带骨化导致的脊髓压迫占胸椎管狭窄症的64%～86.4%。 胸椎黄韧带位于相邻椎板之间，是椎板的连结结构，也构成椎管后壁。韧带骨化可能首先从后方压迫脊髓。OLFTS是近二、三十年才被认识的一种病。早在1912年Doule在尸体解剖中发现，并报告了胸椎黄韧带化的病理现象。1920年Polgar作过X线描述的报告。20世纪70年代、80年代先后在日本和我国有临床诊治经验报告。近二十年来，在我国尤其北方省份的骨科医生发现它较为常见。 OLFTS的病因与病理机制尚不了解，它好发于上胸椎与胸腰段，所以有人认为应力刺激与疲劳损伤是其发病原因之一，已有临床报告与实验研究提出一些证据。氟骨症，弥漫性特发性骨肥大症(DISH)常常伴有胸椎黄韧带骨化。在OLFTS患者中糖尿病患者比例较高，所以有人认为与糖尿病有关。由于对病因，病理机制知之甚少，使诊断、治疗和愈后判断方面存在许多困难。所以发病原因与病理机制仍然需要进一步研究。 胸椎黄韧带骨化具有发生、进展和停滞的过程。当多节段OLF发生时，往往出现这样的问题： 第一、当患者出现临床症状时，检查发现，有的节段韧带骨化已经压迫脊髓，有的则没有压迫脊髓。这在确定减压手术的范围时就要加以区分。根据目前的临床经验，将骨化韧带侵占椎管的程度分为四度：骨化韧带尚未压迫硬膜囊为一度；压迫使硬膜囊部分变形为二度；压迫部位硬膜囊完全闭塞，已接触脊髓为三度；脊髓受压而变形为四度。目前认为四度是减压术的指征，而三度是否减压，应根据临床或手术部位的实际情况而定。一度和二度不需要手术治疗。 第二，当多节段黄韧带骨化患者出现在医生面前时，四度的节段有减压术的指征，而一度、二度甚至三度如何处理?它们是否将增长，将变为四度？或者它们将会停止增长，不需要处理?这是目前还不了解的课题。临床观察显示，OPLL、OLF多年存在，停滞而不再增长，但也有随时间的推移继续增长，甚至继续出现新的节段韧带骨化的两种现象。其停滞不再增长，或继续不断增长的机理是什么?临床上如何判它是停滞不再增长或正在继续增长?这些都是需要研究的课题。 我院骨科对24例，73节段的骨化黄韧带作了组织学观察，和骨生长因子表达程度的研究，用以确定该节段骨化块是增长活跃的，还是相对静止，不再增长的。然后将组织学判断结果与该节段的CT，MRI图片的影像相对照。结果显示：在组织学判断为生长活跃的，该节段的CT(骨窗)显示密度不均匀，边界不整齐。在MRI片显示与脊髓等信号强度(T1)和低信号(T2)。而在组织学判断为生长停止的，在CT(骨窗)上显示密度均匀，边界整齐光滑，在MRI片显示无信号(T2)。总体上，组织学判断与CT、MRI上述图像特征的描写符合率在98%以上。这项研究旨在讨论利用CT、MRI检查方法判断骨化的黄韧带是继续进展、增大、还是停滞而不再增大。同时对6例胸椎黄韧带骨化症病人进行了时隔3年的随诊性观察。其中9个节段的韧带骨化在3年前根据上面研究的判断标准为不再生长，3年后有8个节段没有变化，1个节段骨化块增大。上述两方面的研究结果可能对利用CT、MRI判断骨化块是否将会增长有一定参考价值。 胸椎黄韧带骨化常常合并DISH病、氟骨症。据北医三院统计，37.5%合并颈椎OPLL或脊髓型颈椎病，19.4%合并胸椎OPLL，9.7%合并胸椎间盘突出症，9.7%合并胸椎间盘突出症。这些特点为诊断和治疗增加了复杂性。 综上所述，对OLFTS的认识仍有许多未知的方面，根据目前的认识，在诊断与治疗方面也有一些值得注意的问题。 在诊断方面，首先应重视临床表现。 根据北医三院骨科的临床总结，OLFTS的临床表现主要为下肢感觉与运动功能障碍。 骨化发生在上、中胸椎时主要表现上运动神经元损害，下肢力弱，肌张力高，膝、跟腱反射亢进或Babinskii征阳性等。下胸椎，尤其胸腰段的脊髓受累时可能出现上与下运动神经元受损症状与体征。疼痛多发生于下肢，少数病例也出现肋间神经痛的根性症状。当合并颈脊髓病或腰椎间盘病时，神经症状与体症容易混淆，需要仔细地进行神经学的定位诊断。 影像学检查是重要诊断依据之一，对OLFTS的诊断而言，MRI是必要的。它可以检查全部胸椎，确定脊髓受压的程度，判断脊髓形态。如果身体条件或设备条件不具备MRI检查的要求，也可以用CT。矢状面重建CT可以观察全胸椎的各个节段，轴位断面也可以观察骨化块椎管侵占状况。MRI与CT都可以判断骨化的生长趋势。X线平片对OLFFS的诊断价值不大，但要除外脊柱的其它病理情况时，也需要X线平片检查。 当神经学检查与影像学检查发现不一致时，需要鉴别诊断。不仅要注意合并存在的脊柱疾患，也要区别神经系统本身的内科疾患。一旦出现胸脊髓受压并有神经损伤的临床表现则需减压术治疗。 减压的节段范围以黄韧带骨化四度为指征，有时与四度相近的三度节段也可以切除。减压术进行时常常以相邻的两个正常节段入手。 横向减压的范围常常需要包括两例关节突的内侧一半，以及双侧椎板与棘突，也可称为椎管后壁切除。 一般用气动或电动磨钻在两侧关节突关节内侧半上开槽，将两侧切断。然后将椎板与骨化韧带整块切除，称为揭盖式切除。也有作者先椎板磨薄，然后用剪切方法做揭盖式切除。应当避免采用椎板咬骨钳蚕食状地切除椎板。 根据北医三院骨科180例OLFTS术后平均35个月的随诊观察，优良率达66.7%，总有效率90.9%。9.1%病人效果差(无改善或加重)。早期进行手术者效果较好，病程长久者优良率降低。最常见的手术并发症为硬膜损伤和脑脊液漏。早期统计的发生率为29.1%，后期为21.36%。 |