| 胸椎管狭窄症临床特征与诊治要点 北京大学第三医院 作者：陈仲强 胸椎管狭窄症是发育性因素或由椎间盘退变突出,椎体后缘骨赘及小关节增生,韧带骨化等因素导致的胸椎管或神经根管狭窄,引起相应的脊髓、神经根受压的症状和体征。导致胸椎管狭窄症的原因,80%以上与胸椎黄韧带骨化(OLF)有关,其次为胸椎间盘突出、后纵韧带骨化(OPLL)等。 胸椎管狭窄症并不少见,虽然只有很少一部分患者产生脊髓压迫的临床症状,但是由于其能够严重影响人们正常生活与工作,致瘫率高,而临床诊断困难,手术治疗风险大,因而必须予以高度重视。 临床表现与诊断 临床症状 各种原因导致的胸椎管狭窄症都表现为胸脊髓或神经根受累的相应症状和体征,相互间并无显著区别。有文献报告疼痛是胸椎间盘突出症最常见的症状和体征。 胸椎OLF和OPLL是因韧带逐渐肥厚、骨化而引起的慢性脊髓压迫性疾病,疼痛症状不突出。大多数胸椎管狭窄症患者年龄在40岁以上;隐匿起病,逐渐加重;早期仅感觉行走一段距离后,下肢无力、发僵、发沉、不灵活等,休息片刻又可继续行走,我们称之为脊髓源性间歇性跛行,这与腰椎管狭窄症中常见的以疼痛、麻木为主要特征的神经源性间歇性跛行显著不同。随病情进展,出现踩棉花感、行走困难,躯干及下肢麻木与束带感,大小便困难、尿潴留或失禁,性功能障碍等。 临床体征 查体可见以脊髓上运动神经元性损害为主的表现,即躯干、下肢感觉障碍,下肢肌力减弱,肌张力升高,膝、跟腱反射亢进,病理征阳性等。 但当病变位于胸腰段时,则可能表现为以下运动神经元性损害为主的征相,即广泛下肢肌肉萎缩,肌张力下降,膝、跟腱反射减弱或消失,病理征不能引出;或同时存在有脊髓上下运动神经元性损害的特征,如既有肌张力下降,又有病理征阳性等。 我们对72例胸椎OLF的神经损害特点进行研究,发现上运动神经元损害占87.5%,下运动神经元损害占12.5%,合并神经根性损害占9.7%。 影像学检查 1. 胸椎X线平片 虽然X线平片仅能发现不到50%的OLF或OPLL病变,但它仍能提供许多重要信息,如发现有椎体楔形改变或Scheuermann病,则有可能有椎间盘突出;发现有DISH、强直性脊柱炎、氟骨症,则可能有OLF;如发现有下颈椎连续性OPLL,则可能有胸椎OLF等。 2. MRI检查 可清楚显示整个胸椎病变及部位、病因、压迫程度、脊髓损害情况,是确诊胸椎管狭窄症最为有效的辅助检查方法。此外,临床上有10%以上的胸椎管狭窄症的病例是在接受颈椎或腰椎MRI检查时偶然发现了OLF或胸椎椎间盘突出。 3. 脊髓造影检查 脊髓造影检查为有创性检查,且只能间接反映胸椎病变及脊髓的压迫,在不具备MRI设备的医院可以选择该方法。 4. CT检查 CT检查可清晰显示骨性椎管及骨化韧带的结构,为手术治疗提供有效信息,多用于病变局部重点检查。 诊断流程 第一步,详细询问病史及查体,判定问题是否来自胸脊髓损害,这是所有环节中最为重要的一步。 第二步,首选MRI检查,判定病变的类别、部位、范围、脊髓压迫的程度,必要时加做CT检查。如不具备MRI设备,可行脊髓造影,在有压迫的部位加做CT检查。 第三步,分析临床表现与影像学所见存在明确对应关系,并与主要相关疾病鉴别后即可确定诊断。 鉴别诊断 我们的研究结果显示,40%胸椎管狭窄症合并脊髓型颈椎病,10%颈椎病合并胸椎管狭窄症,10%胸椎管狭窄症合并腰椎间盘突出症,1%~2%患者同时存在有神经损害的颈、胸、腰椎椎管狭窄症。这表明胸椎管狭窄症常与脊柱其他退变性疾病同时存在。 与脊髓型颈椎病的鉴别 颈椎病可以导致四肢麻木、无力,下肢症状常常重于上肢。但是当仅有下肢较明显症状,或下肢症状显著重于上肢时,应该考虑有胸椎管狭窄症的可能。 我们用JOA评分法,计算上肢占总分的构成比,发现当>36%时,合并胸椎OLF者占72.2%,>40%时,合并胸椎OLF者占81.8%,>43%时,合并胸椎OLF者为100%。该方法有助于鉴别颈椎病是否同时胸椎管狭窄症。 此外,约有40%胸椎管狭窄症合并有颈椎病。因此,在确诊胸椎管狭窄症时要除外颈椎疾患。另外,当存在有下颈椎连续性OPLL、DISH病、氟骨症、强直性脊柱炎、Scheuermann病等时,也要考虑到有胸椎管狭窄的可能。 与腰椎管狭窄症的鉴别 腰椎管狭窄症引发的马尾神经损害实质为下运动神经元性损害,但绝大多数在L3~4水平以下,腰腿痛症状突出,有明显神经元性间歇跛行。而胸椎管狭窄位于胸腰段时,下运动神经元性损害更为广泛,常混合存在有部分上运动神经损害的表现,早期表现为脊髓源性间歇跛行,如合并存在明确根性症状和体征,则两病同时存在。 与脊髓血管畸形、肿瘤等的鉴别 由于MRI等影像学技术水平的提高,鉴别已不困难。 治疗原则 非手术治疗 对临床中发现的OLF、OPLL、胸椎间盘突出、确定无脊髓损害者密切观察,患者避免搬运重物等可引起胸椎外伤的活动。对有神经损害的胸椎管狭窄症,应尽早手术治疗。 手术治疗原则 1. OLF的手术方法:OLF及椎管后壁切除减压; 2. 胸椎间盘突出的手术方法:经侧前方椎间盘切除,植骨固定; 3. OPLL的治疗原则:对于短节段OPLL,经侧前方椎体及OPLL切除、植骨固定;对于长节段OPLL,经后方椎板切除减压。 胸椎OLF的治疗 手术技术要点 1. 后壁“揭盖式”椎板切除减压,即用高速磨钻沿双侧关节突中线磨透包括OLF在内的椎管后壁全层,然后将椎管后壁整体切除。 2. 减压范围,横向包括椎板+双侧内侧1/2关节突,纵向切除至后壁与硬脊膜间无压迫,如有OPLL,至两端各加一节椎板; 3. 跳跃式骨化时可分部位减压。 合并脊柱其他疾患的处理 1. 合并颈椎疾患的处理:原则上先处理重的病变。上胸椎OLF可与颈椎病一同解决,中、下胸椎部位的OLF可分期或一期解决; 2. 合并胸椎间盘突出或局限性OPLL的处理:先行椎管后壁OLF切除,再经侧前方行间盘或OPLL切除; 3. 合并腰椎间盘突出的处理:一般先处理胸椎OLF。 我们按上述诊断、处理原则,手术治疗200余例OLF患者,对82例进行至少2年以上的随访,优良率为74%,总有效率为92%,结果证实针对OLF确定的治疗原则十分有效可靠。 胸椎间盘突出的治疗 手术入路选择 1. 经后路椎板切除入路:尽管过去、现在一直有人采用,但是要进行彻底减压而不牵拉脊髓是难以做到的,我们认为应将此方法列为禁忌。 2. 经椎弓根入路或经关节突的后外侧入路或经肋骨横突入路:手术视野仍偏后,难以安全切除突出于脊髓复侧的椎间盘,但可适用于极外侧或更靠后外侧的椎间盘突出的切除。 3. 经侧前方入路:术者视野及器械直对椎管前外侧,切除椎间盘或椎体骨赘时不需牵拉脊髓,因而比较安全可靠;可经胸腔或腹膜后胸膜外手术,但如同时进行内固定,则最好经胸腔手术。 原则上应同时进行固定融合。 经侧前方入路椎间盘切除术的要点 1. 虽然经该入路较其他入路相对安全,但仍然是一种风险较大、技术要求高的手术,术者应接受过良好的培训; 2. 椎体节段血管的处理要牢靠,可结扎或电凝烧结后切断,应在椎体侧方中部进行,避免过于靠前或靠后; 3. 切除椎间盘时的器械操作,用力方向要由椎管内向椎管外,切忌任何向椎管内用力的操作; 4. 显露要直接、充分,如果拟切除间盘不在术者直接视野下,势必加大术中止血及切除间盘时的风险。 胸椎OPLL的治疗 在理论上,由于胸椎后凸,椎板切除后脊髓不能产生良好向后漂移效应,胸脊髓前方压迫应当从前方减压方能获得最好的效果,但OPLL硬如象牙,与脊髓硬膜囊紧密粘连,经椎管侧前方减压、切除OPLL风险极大,尤其是要将超过2节以上椎体的长节段OPLL完整切除更是如此。 因而,我们目前掌握的原则是,对于长节段或位于T4以上的OPLL,采用后路揭盖式椎板切除减压术;对于短节段OPLL,采用经椎体侧前方入路,OPLL切除、椎体间植骨融合固定术,要点同胸椎间盘切除术。 |