| 胸椎间盘突出症的手术治疗 山东大学齐鲁医院 作者：郑燕平 胸椎间盘突出症虽然发病率较低，一旦出现症状将严重影响患者的生活和工作能力。因临床表现无特异性，有时神经系统定位也不够准确，症状体征差异明显，往往给诊断带来一定困 难。随着影像学的发展，对胸椎间盘突出症的认识提高，手术方法也改进。我们将1994年以来手术的29例胸椎间盘突出症患者的治疗效果总结如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组男17例，女12例，平均年龄57.3岁（18 ~ 72岁），病程为12d ~ 14个月，其中病程<1个月者11例。7例胸椎间盘突出患者背部外伤后很快出现临床症状；其余患者发病无明显诱因，病程缓慢呈进行性发展，其中5例在外院接受单纯全椎板切除术后症状未缓解，在我科行二次手术。 本组临床表现多样，93.1%（26/29）以下肢麻木、无力、行走困难为主，65.52%（19/29）存在背部疼痛和肋间神经痛，51.72% （15/29）因括约肌功能障碍小便无力、便秘。查体：病变平面以下可以对称或不对称感觉障碍，；可一侧或两侧。多数下肢肌张力增高，腱发射亢进，下肢病理反射阳性，下肢肌力减弱。8例患者出现肛门括约肌反射减弱或消失。术前Frankel分级见表1。 29例患者术前均经X线片、CT、MRI检查，其中T2/3 4例，T3/4 3例，T4/5 1例，T7/8 3例，T8/9 2例，T9/10 7例T10/11 10例，T11/12 11例，共41个病变间盘。单节段20例，双节段6例，三节段3例。病变部位主要在下胸段（68.29%），上胸段次之（19.51%），中胸段最少（12.2%）。CT显示合并胸椎孤立后纵韧带骨化16例；合并黄韧带骨化或肥厚18例。MRI显示脊髓受压变形，T2 加权相脊髓出现异常高信号12例(图1a)。 1.3 手术方法 全麻，手术前透视下定位，术中全程体感诱发电位监护。在病变部位取后正中切口，显露好病变部位相邻的棘突、椎板及关节突，先用摆锯在突出椎间盘间隙上下方脊椎沿两侧关节突内侧切开椎板外板达内板，为预防摆锯进入椎管损伤脊髓，暂不切开内板；再用磨薄的截骨刀沿着椎板下方向上方将内板折断，此时棘突椎板可以摆动，切断两端的棘上、棘间韧带和黄韧带，提起棘突，用骨膜剥离器仔细翘拨，完整取下病变部位上下方脊椎的棘突椎板备用，两棘突椎板间仍然保持棘上、棘间韧带和黄韧带连接。切除一侧或两侧的关节突以及下位横突和部分肋骨一起切除，可暴露并保护好硬脊膜和神经根，显露病变的椎间盘，自椎间隙外侧中后1/3处开始切除病变的椎间盘，先不处理突出到椎管内的椎间盘，待其前方空虚后，再用神经剥离子，将突出的椎间盘与硬脊膜仔细分离后并推向前方，可避免损伤脊髓造。如果是多个节段，要扩大椎板截骨范围，重复上述操作。减压彻底后，将备用棘突椎板前方骨化或肥厚的黄韧带、椎板内板去除后原位回植，用10号丝线在椎板间黄韧带处与两侧黄韧带缝合固定椎板，将棘突与上下方棘突缝合固定，缝合棘上韧带即完成椎管成形和扩大椎管。 对单纯胸椎间盘突出症的患者，采用单侧后方入路，经一侧关节突横突切除突出的椎间盘。对关节突切除、单椎间盘切除过多或切除多个椎间盘的患者，则加用椎间植骨、后路钉棒系统内固定。两侧关节突切除者，采用双侧钉棒固定；一侧关节突切除同时切除多个椎间盘者，采用单侧钉棒固定。对于切除椎间盘过多的患者，由于切除的椎间盘多，为便于植骨融合，椎间隙必须处理达椎体终板，将取下的关节突、肋骨骨质植入椎间隙。 1.4术后处理 术后全部应用脱水剂5 ~ 7天，用神经营养药物VitB1和VitB12，术后第2天开始高压氧治疗。术中体感诱发电位出现异常的患者，术中或术后尽快地应用甲基强地松龙冲击治疗，先按30mg/kg静脉推注，15分钟完成，休息45分钟后，3.4mg/kg/h静脉点滴维持23小时；同时静脉应用改善微循环的药物低分子右旋糖苷和尼莫通。 2 结果 24例获得随访。随访时间7 ~ 42个月，平均19个月。手术疗效评价参照Epstein的标准，优：症状消失，恢复正常生活和工作能力；良：症状明显减轻，能够维持正常生活和轻体力劳动；改善：症状减轻，生活不能自理；差：症状无改善或加重。24例患者中，优11例，良9例，改善2例，差2例。优良率83.33%，总有效率91.67%。术后随访多数患者在术后3~6个月症状改善明显，6个月后恢复比较缓慢，24个月后无明显恢复。病程短者无论症状轻重，恢复较快。术后Frankle分级见表1。CT显示椎板融合成形良好，融合时间在4个月以后完成，MRI显示手术减压满意（图1c）。 并发症：术后症状加重者2例，1例为骨化的后纵韧带与硬脊膜粘连较重，在分离时对脊髓刺激有关，Frankle分级术前为D级，术后为B级，经过脱水药物、神经营养药物及早期高压氧治疗，26个月后恢复至D级，以后无明显恢复；另1例因为术后停用脱水药物过早，导致脊髓水肿反跳，截瘫症状加重，Frankel分级由C级到B级，再次应用脱水药物和高压氧治疗5天后，恢复至D级。硬脊膜撕裂5例，脑脊液漏3例，再次手术用深筋膜修补后，脑脊液漏消失。 4 讨论 1838年Key首先报道了胸椎间盘突出压迫脊髓，该症少见，常合并后纵韧带骨化、黄韧带骨化或肥厚，目前该病的流行病学不清楚，发病原因与退变和外伤有关。本组发病部位主要在下胸段（68.29%），7例患者有外伤史。以往对该疾病的诊断比较困难[1]，随着影像学的发展，MRI的问世后，提高了对胸椎间盘突出症的诊断率和对该疾病的认识，尤其是MRI结合CT检查可以明确突出椎间盘的部位、范围和脊髓压迫的程度，还可以估计预后，MRI是早期诊断最有效的手段。该症压迫脊髓出现神经系统功能障碍，则需要早期进行手术治疗。 4.1 单纯全椎板切除术：1922年Aderson首次提出全椎板切除后切除突出的椎间盘治疗胸椎间盘突出症。1934年Mixter和Barr报告了为3例实施全椎板切除术，2例术后出现截瘫，以后相继有报道全椎板切除疗效不满意，且风险大。这是因为胸椎与颈椎不同，为生理性后凸，脊髓有前移趋势，单纯切除椎板而不处理突出椎间盘，并不能有效缓解脊髓前方压迫，难以取得象颈椎椎管扩大术后使脊髓后移的效果。因此对胸椎间盘突出症患者术中必须切除其突出的椎间盘，否则影响疗效。本组5例因首次采用单纯全椎板切除术，效果不佳，在我科再次切除椎间盘，症状得以缓解，说明单纯全椎板切除疗效不满意。 4.2 全椎板截骨再植、椎管成型、侧后方椎间盘切除术：1960年Hulme采用肋骨横突切除入路切除椎间盘，手术安全性提高并取得满意疗效，在1985年总结49例患者，82%获得改善，14%无改善，仅有4%术后症状加重。1971年Carson提出了后侧方入路切除椎间盘，均取得较好疗效。本组所有患者均采用单侧后方入路，全椎板截骨椎管扩大、经一侧或双侧关节突横突椎间盘切除术。对关节突切除、单椎间盘切除过多或切除多个椎间盘的患者，需加用椎间植骨、后路钉棒系统内固定，以防医源性胸椎失稳。在此基础上我们将传统的全椎板切除术进行了改良，用摆锯结合磨薄的截骨刀将棘突椎板完整取下，切除前方突出椎间盘后再将之原位再植。 4.2.1 术式优点: ①该手术方式特别适合于胸椎间盘突出症合并黄韧带骨化或肥厚者。因为骨化的黄韧带往往与硬脊膜粘连紧密，难以钝性分离，有时需要锐性从椎板和骨化的黄韧带上分离下来。以往用椎板咬骨钳咬除椎板的手术方式，不仅可造成硬脊膜撕裂，还可造成脊髓损伤。②回植后的棘突椎板完成椎管成形，不仅恢复脊髓所需要的椎管管性结构、在硬脊膜和肌肉创面间形成了机械屏障[2]，而且恢复了后方肌肉的附着点，避免了肌肉生物力学失衡，趋于生理状态。③减少了由于全椎板切除后硬膜外粘连和椎板切除膜形成引起的局部疼痛和不适。④该方法骨量丢失少，截骨面整齐易于对合。有人设计使用磨钻在两侧椎板作槽并磨透，然后将棘突椎板完整取下回植，但骨丢失过多，无法原位回植融合，还容易出现椎板下沉。 4.2.1术中应注意的问题：①全椎板截骨过程中，使用摆锯时应暂时保留内板，最后再用磨薄的截骨刀轻巧地将内板截断，以最大限度保证手术的安全性。用截骨刀轻轻敲击椎板内板造成内板骨折时，体感诱发电位有时会出现波形改变，停止操作后波形会瞬即恢复，只要截骨刀不进入椎管内，操作是安全可靠的。②椎板回植时，要求把椎板前方骨化或肥厚的黄韧带、椎板内板去除后，再进行原位回植，在椎板间黄韧带处用粗丝线与两侧黄韧带缝合，在将棘突与上下方棘突缝合完成固定，使截骨面对合满意，加上骶棘肌的作用，截骨面存在一定的压应力，便于融合。③对单纯胸椎间盘突出的患者，可经侧后方入路，通过切除一侧关节突横突达到显露和切除前方突出椎间盘的目的[3]，保留对侧的部分后柱结构，维持脊柱稳定性。④多节段切除关节突、椎间盘过多的患者，应给予椎间植骨融合钉棒系统内固定。如一侧破坏，可以单侧固定，如两侧破坏则行双侧固定[4]。对于切除椎间盘过多的患者，为便于植骨融合，椎间隙必须处理达椎体终板，将取下的关节突、肋骨骨质植入椎间隙。⑤我们体会切除椎间盘时，可先将突出椎间盘的前方掏空，再用神经剥离子将突入椎管内的椎间盘与硬脊膜仔细分离，而后将之推向前方切除，可以避免反复操作伤及脊髓，提高了手术的安全度。⑥胸椎的解剖结构特点，使手术操作极易加重脊髓损伤程度。有条件的医院应常规对胸椎手术行术中诱发电位监护。 |