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科普知识
脊柱侧凸外科治疗
[ 发布日期:2013-12-16 17:48:20 | 浏览:1676次 ]
(一)内固定的发展
1、第一代脊柱内固定物
      1947年Harrington在治疗大量的继发于脊髓炎后的脊柱侧凸过程中,开始寻找为外科治疗脊柱侧凸提供内在稳定和矫形性的方法。在1947~1954年间,用他设计的内固定治疗了部分病人。此后,他对其设计进行了多次改进,于1962年发表初期129例病人随访结果,证实随着手术技术的提高和内固定器的改良,手术效果得到改善。最重要的改良是手术中增加了脊柱融合(早期病例不行融合)和长时间的石膏外固定。1962年以后又将下撑开钩所置位置从邻近关节突移到椎板下,防止了早期病例经常发生的下钩脱钩。在以后的20年里,Harrington系统的使用一直没有明显的变化。1990 年,Dickson等报道了Harrington在1961~1963年间手术治疗病人随访了21年的结果。他们发现总体来说功能不错,但与对照组相比,后背疼痛和易疲劳有较高的发生率。研究证实Harrington技术在侧凸矫形率和矫形维持,以及融合率与先前的技术相比有明显的提高。
Harrington技术是手术治疗侧凸的伟大进步,但也存在内固定物的脱位、不能控制矢状面结构以及术后需要佩带石膏和支具等问题。Harrington棒也是一种没有严格固定的系统,因为棒与脊柱固定点只有上下端椎,在这两点间产生的撑开力是唯一的矫形力,两点之间的脊柱节段可以向任何方向自由移动。


 
    2、第二代脊柱内固定物
    在70年代早期,Luque推广了一种用椎板下钢丝与Harrington棍的固定,他将其称为节段性脊柱固定系统。通过将固定点分散到多个椎体,建立更稳定的结构,病人术后可以不用石膏,且矢状面能够得到加强。Luque后来又发明了L形的光滑的Luque棍系统,通过用椎板下钢丝固定L型棒,每节段的椎板下钢丝将其固定到脊柱。Luque系统最初用来治疗神经肌肉性侧凸,后来被广泛地用于治疗特发性侧凸,用此方法在冠状面和矢状面上均有优良的矫形作用。
    椎板下穿钢丝容易出现并发症,如在行脊柱融合时,用Luque棍固定或Harrington棍加椎板下钢丝固定的病人17%有神经损伤,而传统Harrington内固定神经损伤发生率仅为1.5%。 也有报告用Harrington内固定加椎板下钢丝治疗大量病人未出现神经损伤或发生率较低。随着其他节段固定方法的出现,椎板下钢丝固定治疗特发性侧凸的方法逐步被放弃。虽然Luque技术不再广泛地用来治疗脊柱侧凸,但它仍是许多治疗神经肌肉性侧凸,特别是需要融合至骶骨时的首选方法。
    Drummond发明了Wisconsin系统的新技术,联合使用Harrington棍和Luque棍,通过棘突行节段钢丝固定。这一技术既能达到节段性固定脊椎,又没有椎板下穿钢丝的危险。就稳定性和矢状面的矫形Wisconsin系统与Harrington相比有明显改善,然而这一系统的旋转控制差,有时需要术后外固定。
    3、第三代内固定物
     近十余年来,基于对脊柱侧凸畸形的三维理解,产生了以CD为代表的三维矫形内固定新技术。Cotrel和Dubousset在1984年描述了他们的横向连接系统和可以放置多个位置、既能产生加压又能撑开的多钩固定系统。该技术通过在脊椎上进行选择性多节段置钩,节段性使用撑开力和加压力矫正冠状面的畸形,同时通过预弯棒和旋棒使脊柱去旋转和重建矢状面上的平衡,可在三维平面上矫正畸形,重建躯干平衡,术后无需外固定,可早期康复,术后躯干失代偿少,并发症少,融合率高,纠正度丢失小。CD系统及后来出现的相类似系统已成为治疗特发性侧凸的最广泛运用的内固定系统。除初始的CD系统外,还发展了TSRH、CD-Horizon、USS、ISOLA和Mossmiami等系统。但这些系统手术操作复杂,难度大,价格昂贵。TSRH内固定系统采用侧面连接装置和眼螺栓连接钩和棒,所有钩都是开放式,这样当棒在上方和下方固定后连接顶椎钩仍较为容易。通用脊柱内固定系统(USS)强调侧凸顶端矫形时不在凹侧施加任何撑开力,椎弓根钩通过其中的螺钉与椎弓根固定,该螺钉穿人椎弓根,进一步固定在椎体终板上,这样椎弓根钩不会向后脱出。这使手术者可将畸形凹侧向后牵拉,同时减轻旋转,但如果先撑开凹侧,则上述操作将变得非常困难,该侧所有钩都是开放式的。Isola内固定系统体积较小,具有不同的钩棒连接机制,同时在CD矫形理论中增加了悬臂梁矫形概念,它的钩也分为闭合式和开放式。Moss Miami系统强调按节段分析畸形,每个节段进行独立固定,根据CD原则进行固定,然后将每一段棒连接起来。
(二)术前设计
    矫形设计和手术的基本原则就是在三维平面上理解脊柱畸形和矫正脊柱畸形。对每一例侧凸都要根据其特点进行认真的术前设计。
1、手术入路的选择
    需要外科手术治疗的脊柱侧凸病人,大多可通过后路进行手术。胸侧凸在侧凸位像上能纠正到小于45o~50o时,后路脊柱融合和内固定是最合适的方法。在现有的内固定系统中,可用新一代的多钩、横向联接的双棍系统,如CD、ISOLA、TSRH等系统,它们适用于不同类型的侧凸,其稳定性使病人术后不需支具外固定。
    对胸腰段双侧凸需要融合两个弯曲(KingI型)的,可用双棍多钩系统的一种。它们能三维矫形和保留矢状面构形,具有保留远端活动节段的潜力。胸腰段侧凸既可以用后路内固定加融合,也可用前路的Zielke内固定,或新的、更坚强的固定如TSRH。前路手术治疗侧凸时,为了得到满意效果,必须符合某些标准。内固定节段内不应有后突;胸侧凸必须较柔顺足以代偿腰侧凸的矫形;病人术后必须能耐受支具治疗。后路节段性内固定是一可行的方法,特别是远端内固定和融合能止于腰3或腰3以上。
    大多数需要手术治疗的腰侧凸最好行前路手术。与后路手术相比,前路手术能提供极好的矫形,同时最大限度保留了活动节段。同样,上述提及的某些标准在选择行前路手术和内固定治疗侧凸时,必须与其相符合。
2、确定关键椎体
     根据Cotrel的理论,不必矫正每一个椎体,但某些关键椎体必须与矫形棒相连接以达到矫形效果,随后通过对这些关键椎体所施加的力量以达到三维平面矫形。如果矫形节段选择正确并且固定适宜,就可以恢复和保持脊柱的平衡状态。除了对全脊柱进行仔细的体格检查外,还需要完成一整套脊柱的放射学检查,具体包括:①站立位冠状和矢状位脊柱片;②仰卧位全脊柱左右侧屈位片;③有显著畸形的交界区的侧屈和伸展位片。X线检查也可用于确定关键椎体。关键椎体主要有四种,即顶椎(AV)、上下中间椎(IV)、上下中立椎(NV)和上下端椎(EV)。
(1)顶椎(AV)  在站立前后位X线片上确认定椎。顶椎是整个侧凸节段中最水平的椎体,其侧缘与地面垂直。在胸椎存在骨性畸形时,顶椎离骶中线最远,绝对旋转最大,楔形变畸形最明显。腰椎侧凸的顶端常是椎间隙(图12-8),其下的椎体就是顶椎。矫形中必须固定顶椎。
(2)中立椎(NV)  在标准的前后位X线平片上确定中立椎。中立椎为旋转中立位椎体,其斜度最大,通常位于被测量畸形节段两端,保持中立。其意义等同于位于胸椎双侧凸或胸腰椎双侧凸之间的“过渡性椎体”,并位于代偿性侧凸的骶中线上或其附近。在绝大多数情况下须固定中立椎。
(3)中间椎(IV)  在仰卧侧屈X线平片上确认中间椎。中间椎是侧凸僵硬区和柔软区交界的椎体,位于每一僵硬节段的两端,对胸椎侧凸而言,这一部分常为后凸,而在腰椎则常为前凸。在凸侧屈曲位片上可以观察到。顶椎通常是这僵硬节段的中央椎体。仰卧位脊柱侧屈位片对分析邻近主侧凸的其他侧凸的活动性很有价值。在术中必须固定中间椎体。
(4)上下端椎(EV)  是最重要、最难确定的椎体,是融合的最末端椎体。端椎必须符合下列条件:①仰卧位片上两侧椎间隙等宽的椎间盘可保留在融合节段之外,但同时其远端的椎间隙也必须是两侧等宽。下端椎下方的椎间盘必须在站立位侧屈和伸展位片上具有同等的柔软性;②下端椎必须位于Harrington “稳定区域”内或被骶中线所中分;③未发育成熟的病人,在侧屈位片中下端椎必须去旋转至中立位或接近中立位,否则,内固定的范围应延伸至其下方的一个椎体;④向凹侧侧屈时,下端椎椎体必须位于稳定区内,是第一个进入稳定区的椎体;⑤向凹侧侧屈时下端椎凸侧椎间隙开放,而向凸侧侧屈时端椎凹侧椎间?犊?牛?扒?黄?俗登胺阶导湎侗蘸希?蠓阶导湎犊?牛?煺刮黄?胺阶导湎犊?哦?蠓阶导湎侗蘸希虎薅俗翟诎疾嗖嗲?黄?峡勺远?バ???⑶冶匦胧切??辛⑽唬虎叨俗翟抖说氖缸疵娴那?哒?!6俗档难≡裼跋斓绞质醯脑镀谛Ч??
下端椎的确切固定是任何脊柱内固定系统最重要基础之一。Cotrel设计的凸侧的椎板钩方向向上而凹侧的椎板钩方向向下,尽管两个钩分别置于两侧椎板,但在冠状面棘突基底部两侧它们的距离很近,而且在矢状面上位置非常靠后,对所作用的椎体的旋转几乎没有产生作用。椎板钩对轻度畸形的矫形效果满意,但应用于严重腰椎畸形将失去对下端椎的控制而导致矫形和稳定性的丢失,因此,某些情况下的下方固定需要更多牢固的固定点。
      椎弓根结构坚固,与椎板相比,虽远离中线但位置靠前得多,后方矫形器械可通过椎弓根将力传递到椎体,可以达到三维平面上最大程度的矫形作用。因此下端椎的椎弓根提供了最佳的固定点。为解决螺钉向后方拔出的问题,可在此基础上增加一枚加长设计的椎板下钩,由此构成一个椎弓根椎板爪形固定结构。椎弓根钩亦可用于腰凸侧顶椎的近端,在一些病例中可大大增强对椎弓根的固定。
(三)内固定的植入
     椎弓可用于固定的结构包括椎板、椎弓根、横突及棘突。椎板结构牢固,能够承受椎板钩或椎板下钢丝的固定。椎弓根位置较偏,可以用椎弓根钩或螺钉固定。螺钉很少用于侧凸的胸段。棘突基底部虽然坚固,但只能用于钢丝的固定。横突不够牢固,无法承受巨大的矫形力,主要用于构成爪状结构,防止椎弓根钩向内侧滑移或者向远端脱钩。治疗中应遵循以下原则:①上端椎要牢固固定。近端固定首选双侧闭口型椎弓根钩,加上椎板钩或横突钩,形成爪形固定结构。在矫形过程中,爪形固定结构夹住脊椎并防止椎弓根钩脱钩。②下端椎固定常见的方式是采用两个方向相反的椎板钩。如果需要更坚固的固定时,可以利用椎弓根螺钉。椎弓根是椎体后部环形结构中最坚固的部分,使用椎弓根螺钉较椎板钩更坚固。③对侧凸的顶端必须牢固控制。顶端是整段畸形最僵硬的节段,顶椎是这一节段的中心。只有使该节段向中线移位并且同时进行去旋转,才能明显纠正畸形。④中间椎是畸形顶端僵硬节段两端的椎体,必须用矫形钩进行固定以便控制和矫正僵硬节段。⑤将矫形棒按脊柱正常矢状位生理曲度预弯后,置于脊柱冠状上位,此时很容易即可穿过凹侧的中间钩。初步固定棒后将棒旋转90o变成矢状位,可使侧凸顶端向中线和后方移位,产生可观的去旋转力量。⑥用最小的撑开力获得矫形,施加在中间椎体钩(上中间椎体为椎弓根钩,下中间椎体为下椎板钩)的作用力不应超过钩体固定在骨质附着部位所需的力,过多的撑开力会有损棒旋转时形成胸椎后凸的能力。⑦矫正范围应使邻近正常椎体能够在矫形后与病变节段建立平衡,术前应进行仔细的放射学检查并制定全面的手术计划。
通常内固定器械作用于脊柱的外力可分为撑开力、加压力、去旋转力及移位力。在异常后凸节段常在凸侧施加压缩力。如出现过度前凸,在凹侧施加撑开力。任何形式的水平力都有助于矫正病变节段在水平面上的移位。去旋转矫正实际上产生的矫形作用最小。即使是在凹侧椎弓根上施加矫形力,横截面的矫形仍不能产生预期的效果。
1、钩的选择和放置  三维矫形内固定系统的基本钩型大致相同。根据固定的部位,分为椎弓根钩、椎板钩和横突钩,每种钩型一般都有成人的大号钩、小号钩和儿童型钩。
(1)椎弓根钩:属头向钩。特点是钩体宽,钩槽深,钩刃的前端开叉。适用于T10以上的脊椎,不能用于T10以下的脊椎。CD和CD-Horizon有宽、窄钩槽的两种钩体。宽钩体适用于胸椎后凸的侧凸畸形,可弥补横突钩、椎弓根钩之间的台阶。窄钩用于顶椎区,易于和横突钩相匹配。TSRH系统仅有一种钩。
(2)椎板钩:有头向或尾向钩,适用于T10以下的脊椎,分为胸椎椎板钩和腰椎椎板钩两种。胸椎椎板钩是斜钩体,腰椎椎板钩是直钩体。注意腰椎侧凸矫形时凸侧先放置钩体并进行旋棒操作,此时腰椎凸侧椎板钩有可能被推向椎管中间,非常危险,是最危险的钩。反对在同一脊椎上置入同向钩,尤其是在腰椎部位同一脊椎上放置两个尾向钩。胸椎侧凸凹侧下中间钩为尾向的胸椎椎板钩,由于侧凸患者的脊髓偏向椎管的凹侧,此钩的植入引起脊髓损伤的可能性较大。
(3)横突钩:用于组成上端椎的爪状结构。其特点是钩体窄,沟槽浅,目的是为了和椎弓根钩保持在同一平面上,以利于抱紧。将爪状结构放置于同一椎体上占用的植骨空间较少,上端椎离顶椎较远,便于置棒。但如果爪状结构不能同时放置于同一脊椎上时,可将椎弓根钩下移一个节段。在某些情况下,可用腰椎椎板钩代替横突钩,CD─Horizon就没有横突钩的设计。如果上端椎是T1、T2,通常不用横突钩,而是用偏心的胸椎椎板钩。横突钩适用于T3、T4进行固定。
2、节段性撑开和加压  节段性撑开和加压增加了矫形力作用的部位,使矫形效果获得明显的改善,同时又使应力分散,减少了并发症。施力的原则是对凹侧进行撑开,对凸侧进行加压,使开放的椎间隙闭合,使闭合的椎间隙开放。对凹?嗪笾??谐趴??刹??笸够蚓勒?巴梗欢酝共嗪笾??醒顾酰???巴够蚓勒?笸埂?
3、去旋转矫形  现代的三维矫形理论与传统的Harrington技术和Luque技术不同,它具有去旋转矫形的能力,通过转棒改变脊柱畸形的平面而矫正畸形,其基本原理为:
(1)前凸性胸椎侧凸:在凹侧的关键椎体上置钩后,把棒预弯成矫正术后脊柱矢状面上所希望的后凸,即正常的20o~40o的胸椎生理性后凸。把预弯棒植入凹侧的钩内后,此时棒的预弯平面位于额状面而与侧凸的方向一致,然后把棒向凹侧旋转90o,此时棒在冠状面上变为竖直,使侧凸得到纠正。由于棒的预弯平面此时已转向矢状面,而使原来的前凸变成后凸,胸椎的生理性后凸得到了重建。
(2)后凸性腰椎侧凸:纠正的原理与胸椎侧凸一致,但先从凸侧开始,把预弯棒置于凸侧,然后向凸侧旋转90o,在纠正冠状面畸形的同时重建腰椎前凸。在后路去旋转技术中,首先被去旋转的预弯棒称为“纠正棒”(或矫形棒),而对侧的预弯棒则不再去旋转。仅用于固定已被纠正的脊柱,称为“稳定棒”。
(四)各型侧凸手术设计
1、KingⅠ型脊柱侧凸
KingⅠ型胸椎侧凸和腰椎侧凸均超过中线,腰椎侧凸是主侧凸,胸椎侧凸是次侧凸,所有腰椎侧凸的Cobb角、顶椎的旋转和偏离等都大于胸椎侧凸。如果患者的双肩水平或左肩略高于右肩,可行前路矫形术,融合固定腰椎侧凸。如果患者右肩明显高于左肩,表明胸椎侧凸有明显的结构性,则需行后路矫形术。胸椎侧凸和腰椎侧凸都需要加以融合固定。为了改善冠状面和旋转矫形,减少远端融合节段,对此型侧凸通常采用前路矫形。但如果代偿性胸椎侧凸角度较大或不柔软,则需要进行后路手术。
一般来说,此型侧凸的内固定和融合范围应包括胸侧凸和腰侧凸。尾端椎体的固定与融合应当延伸至稳定椎。偶尔为避免过多融合远端活动节段,也可以固定和融合至稳定椎的上一个椎体。当需要比Harrington内固定标准所计划固定的节段还短一节进行固定时,应使用更严格的标准,包括稳定椎头侧的一椎体应为中立椎到Ⅰ度旋转椎体。最远端固定椎体倾斜应少于30o,而稳定椎倾斜应少于20o,顶椎的椎间盘不应在L1~2椎间盘的远端。在站立位X线片上,L3~4 的椎间隙应是对称或开始向腰骶侧凸的凸侧张开。在侧方弯曲像上,证实L3椎体坐落于骶骨中央。在顺应性好的侧凸,可使固定棍旋转90o,而且腰椎无后凸改变。
2、KingⅡ型脊柱侧凸
KingⅡ型胸椎侧凸和腰椎侧凸都超过中线,胸椎是主侧凸,腰椎是次侧凸,在胸腰椎交界区有一个交界性后凸畸形。两个侧凸都具有结构性特征。但胸椎侧凸的结构性更明显,选择性融合胸椎侧凸在Ⅱ型侧凸病人会产生良好的效果。选择平衡于骶骨的下端椎体(稳定椎)同样非常重要,如果稳定椎与中立椎不是一个椎体时,使用Harrington技术固定时应融合至远端稳定椎。根据King等指出的选择胸侧凸融合的概念,第二代内固定(Luque,Harrington加椎板下钢丝等)仍能取得良好的效果。CD内固定系统相当稳定,能产生强大的旋转力和横向力作用于脊柱达到矫形。目前脊柱侧凸的矫形已普遍从Harrington和Luque内固定转移到以CD为代表的三维矫形内固定系统上来。Ⅱ型侧凸术后躯干失代偿是一个明显的问题。无论采用何种内固定,通过内固定和脊柱融合至稳定椎来得到平衡的脊柱的方法是有效的。随着新的更牢固的内固定的使用,对侧凸进行合理的分型和准确评价其顺应性是非常关键。避免胸侧凸过度矫正很重要,否则可能超过了腰侧凸的代偿能力。如果腰椎侧凸大于45o或腰椎侧凸顶椎偏离大于3cm或旋转大于2o,也需进行融合。对KingⅡ型侧凸,确定是选择性融合胸椎还是融合胸腰椎具有一定的难度,常常因为选择融合水平的错误而导致术后躯干失代偿。故有人又将KingⅡ型侧凸分为A、B两型。KingⅡA型Cobb角小于35o,侧屈位腰椎侧凸矫正度大于70,腰骶段侧凸小于12o,腰椎侧凸顶椎椎体接触颈骶线。对KingⅡA 型侧凸,选择性融合胸椎,融合下端到稳定椎。KingⅡB型Cobb角大于35o,侧屈位腰椎侧凸矫正度小于70,腰骶段侧凸大于12o腰椎侧凸顶椎椎体越过颈骶线。对KingⅡB型侧凸,须融合胸椎和腰椎。
对KingⅡ型的双侧凸进行选择性胸椎内固定和旋转矫形后可能会产生严重的平衡问题。如果内固定终止于稳定椎并进行旋转矫形,通常会发生躯干向左侧失平衡。为防止躯干左侧失代偿,可采取以下措施:①旋转矫形,减少下端内固定的节段,使内固定终止于稳定椎的头侧;②旋转矫形,内固定的下端延伸到稳定椎的下方,进行“钩翻转(hook reversal)”;③选择性融合胸椎到稳定椎,但不进行旋棒。④按照胸腰椎双侧凸的方式进行内固定和融合;⑤胸椎去旋转到稳定椎,但术后必须对腰椎侧凸进行支具外固定。
如何选择上述不同的矫形方式目前有较多争议。下面具体讨论各种选择的适用对象。
(1)侧凸不太严重(胸椎侧凸小于60o,腰椎侧凸小于45o),躯干右倾,没有交界性后凸畸形,可进行选择?孕刈等诤稀T诎疾嘤肒ingⅢ型的四钩模式(即头向的上端椎钩、头向的上中间钩、尾向的下中间钩和尾向的下端椎钩)来固定,即可获得满意的躯干平衡,但不适用于腰椎侧凸角度较大(大于50o)和术前有躯干左倾的患者。用KingⅢ型的方式对侧凸进行旋转矫形会加重原有的躯干左倾。
(2)进行选择性融合、旋棒和钩翻转,在左侧比KingⅢ型多加一个钩,即在下端椎的尾侧添加1个头向钩。在左侧棒的尾端进行反向弯棒,局部加压,使腰椎上段移向右侧。另外在下端椎的右侧放置撑开钩,此处施加的撑开力可以平衡左侧加压固定后造成的下端椎倾斜,使下端椎的倾斜得以改善。通过这一改进,可以避免躯干失平衡,但同时又不至于融合过多的腰椎节段。
(3)选择性融合胸椎,不进行旋棒。对KingⅡ侧凸,如果担心旋棒操作会引起术后躯干失平衡,并且没有交界性后凸,就可选择上述方案。正确弯棒,在上端椎钩上用力撑开,用棘突钢丝作顶端固定可增加节段性稳定;在凹侧棒用KingⅢ的标准4钩进行固定;最后用横向连接结构连接双侧棒完成内固定。此方案的优点是简单,可维持躯干平衡,同时无须融合腰椎。
(4)如果KingⅡ型侧凸的腰椎侧凸角度较大,就应将其作为胸腰椎双侧凸来加以处理。此方法可获得最好的躯干平衡,可通过正确的棒的塑形将后凸变成前凸。最主要的缺点是腰椎的融合节段增加。目前,对融合到L3、L4的长节段融合是否优于短节段融合尚无定论。后者虽可保留腰椎活动节段,但可能会残留躯干失平衡和矢状平面畸形如交界性后凸等。
在双侧凸的胸椎凹侧用KingⅢ型侧凸标准的四钩型,在同侧的腰椎凸侧加2~3个钩,数量的多少取决于远端的长度。胸椎的下端椎同时是腰椎的上端椎。在腰椎主要通过在凸侧的最下方(L2~L3或L3~L4)放置由椎板钩―椎板钩构成的爪状结构进行加压,如果还有空间的话,可在顶椎放置尾向的中间钩进行加压。将棒预弯成生理性胸椎后凸―腰椎前凸并进行旋棒矫形。旋棒时,须用抱紧钳维持下腰椎钳爪状结构的加压力。而腰椎上端椎的加压力由撑开钳在椎板钩和其头端的辅助钳之间进行撑开来维持。应注意在对侧中腰段的钩必须在左侧进行旋棒和加压操作之前置人,否则将会因为置人部位的闭合而无法置人。
在右侧的胸椎侧凸凸侧和腰椎侧凸凹侧放置的钩包括:凸侧胸椎放置的标准的4个钩,而胸椎下端椎的钩转成凹侧腰椎上端椎头向的撑开钩。另外一个头向钩放置在腰椎中间(Ll或L4),并在腰椎的下端椎椎板上端放置尾向钩进行撑开。由上至下依次在钩内置人右侧棒,对上方侧凸凸侧进行加压,对下方侧凸的凹侧进行撑开。第二棒对脊柱没有外加的矫形作用,但提供了钩固定的部位和横向连接结构的连接部位。
3、KingⅢ型脊柱侧凸
胸椎侧凸是结构性的,而腰椎侧凸是非结构性的,不超过中线,也无旋转畸形,只需融合胸椎侧凸。在Ⅲ型侧凸,骶骨中央线用来决定稳定椎。由于腰侧凸不越过中线,可能会有数个椎体被骶骨中央线平分,最靠头部的椎体为稳定椎,用来选择融合节段。融合至稳定椎上一椎体可达到满意的脊柱平衡,固定融合至稳定椎时,多数情况下能取得一定的效果。但是,如果固定和融合超过了稳定椎,有可能出现躯干失代偿的危险。必须对矢状面结构进行分析,以便保证内固定和融合不止于或接近后凸畸形的顶椎。稳定椎通常为Ll或L2。这一畸形(单个胸椎侧凸)是最基本的一种类型,通过在凹侧放置4个钩和旋棒来完成矫形,最早由Cotrel等描述。对最常见的KingⅢ型侧凸,通常将上中立椎或上中立椎头端的椎体作为固定的最上端椎体。最尾侧的固定椎体往往是稳定椎的近端椎体。如从侧位片上发现有交界性后凸畸形,下端椎的选择就应有所变动,内固定的下方应低于交界性后凸下方1~2个节段。确定畸形的顶椎、上下中间椎,在上下中间椎上放置钩体。在上端椎和上中间椎放置头向的椎弓根钩,在下端椎和下中间椎上放置尾向的椎板钩。下方的两个钩是最危险的钩,尤其是下中间钩,容易由于钩刃突入椎管造成脊髓压迫。侧凸凸侧的上端椎放置由上方尾向的横突钩和下方头向的椎弓根钩组成的爪状结构,此结构最好分别放置在上端椎和下方相邻椎两个椎体上,这样可增加固定的强度,使钩的置入较为方便,并且不影响两钩之间的关节面融合。在顶椎放置头向钩,通常为椎弓根钩,在下端椎放置头向的椎板钩。保留尾侧的棘间韧带对防止医源性交界性后凸畸形是非常重要的。用锋利的椎板起子可减少准备置钩过程中对棘突间结构的破坏。进行凹侧置棒和旋棒,将侧凸转变为预弯的胸椎生理性后凸。同法放置凸侧钩棒,顶椎钩和下端椎钩都向头侧的爪状结构加压。凸侧棒不需要有太大的强度,因其直径较小,有利于植入。用横向连接结构连接两棒,然后拧紧所有螺丝,最后进行最后的去皮质和植骨,完成手术。
4、KingⅣ型脊柱侧凸
此型侧凸是延伸到L4的长胸弯和胸腰椎侧凸畸形(顶椎通常是T12~L1),矫形内固定的方式有所不同。在此处不可能通过棒的单个预弯和旋棒来同时获得胸腰段两侧的胸椎后凸和腰椎前凸生理弧度的重建。用悬臂梁技术进行矫正可获得最佳的效果。对预弯凹侧棒时不必考虑侧凸的弧度,而是将其预弯成生理性胸段后凸和腰段?巴埂T谘?档陌疾喾胖梦蚕蚬常?ψ唇峁箍煞趴刹环拧=?谝话?(矫形棒)植入腰椎钩内,放棒时使棒的弧度和腰椎的侧凸弧度契合,旋棒完成矢状面腰椎前凸的塑形,然后进行加压和锁紧,此时棒的胸椎段(上段)就会摆向胸椎的右侧(指对右侧凸畸形而言)。在腰椎凹侧钩施加朝向下方握紧结构的加压力,而如果下端椎倾斜非常明显,腰椎凹侧的所有钩都可朝向尾侧,同时在凸侧进行加压则在凸侧棒植入后,进行加压操作前,应将凹侧的撑开力释放,这将有助于重建腰椎的生理性前凸。KingⅣ型和胸腰椎侧凸矫形的另一种选择是在侧凸凹侧的胸椎段和腰椎段分别用棒进行矫形,各自旋棒,然后轴向连接两棒。
当远端融合和固定至稳定椎时能得到最好的结果,通常是第四腰椎。在选择用新的多钩多节段内固定,并不总是需要融合至L4,如果L3在侧方弯曲像上平衡坐落于骶骨时,远端融合通常止于L3即可。
5、KingV型脊柱侧凸
     为双胸弯。上下胸椎侧凸均为结构性侧凸,上胸椎向左侧凸和后凸,下胸椎向右侧凸和前凸,T6常为交界性椎体,左肩通常高于右肩,左侧第一肋通常高于右侧第一肋。此型侧凸的矫形有多种选择,总的来讲,包括下胸椎的旋转矫形和上胸椎的撑开―加压矫形。此型侧凸的内固定通常上至Tl或T2(横突钩),用窄钩刃钩作为尾向的椎板钩代替横突钩放置在Tl或T2的上端构成头端的爪状结构,可使钩的放置更靠近中线。内固定包括下胸椎凹侧标准的四钩和棒,再在此棒的基础上向上轴延伸到上胸椎凸侧的上端椎。矫形方法如下:先植入下方的钩棒,进行旋棒矫形;接着在上胸椎侧凸的上端椎置入尾向的椎板钩或横突钩,在其内植入塑形成需要的胸椎后凸的短棒;再用轴向的连接板连接上下两棒。在对侧植入单根棒,无须分别对其进行矫形内固定。下胸椎凸侧钩的植入和单个胸椎右侧凸的置钩方式类似,延伸到上胸椎时在Tl或T2放置头向的椎弓根或椎板钩,施加撑开力;并将单个胸椎右侧凸在凸侧上端椎(即上下胸椎侧凸交界处)放置的钳形结构换成单个尾向的椎板钩或横突钩。
      如果上胸椎侧凸没有被当作结构性侧凸畸形,将出现双肩不平衡的不良外观。T1倾斜与肩的升高无直接的关系。使用新的内固定系统可以引起术前平衡的双肩,或甚至右肩有升高的病人的双肩不平衡。如果术前左肩有升高,或术前双肩平行、但胸椎上侧凸大(>35o)和相对柔软性差的病人,有必要融合上下胸侧凸。当必须融合上下侧凸时,内固定和融合范围从近端T2到下胸侧凸的远端稳定椎,通常为T12或L1。
6、胸腰椎双主侧凸
胸椎向右,腰椎向左,双侧凸交界处(Tl2~L4)通常有一大于10o的后凸畸形。虽然腰椎侧凸的柔软性大于胸椎侧凸,但两处侧凸都为结构性,其结构特征没有显著性差异,故胸椎侧凸和腰椎侧凸都需加以融合固定。如果腰椎侧凸非常柔软,能自动去旋转,且顶椎位于Ll~L2间隙或更高,则融合末端止于中性椎L3,否则止于稳定椎L4。
7、胸腰椎侧凸和腰椎侧凸
胸腰椎侧凸,其顶椎通常为T11或T12,外观畸形明显;腰椎侧凸,其顶椎常为L1或L2,外观畸形较轻,凸侧一般朝左,且常常伴有旋转性后凸畸形。对该两型侧凸可行前路矫形术。融合水平的选择一般为从上端椎到下端椎,而不是从上稳定椎到下稳定椎,有时端椎在下位X线片上可能不在稳定区内,但术中由于脊柱得到较大的松解,在矫形固定中,该椎可被拉向稳定区
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