| 退变性腰椎侧凸现代概念及治疗策略 腰椎退变性疾病包括椎间盘退变所致椎间盘突出症、退变性腰椎椎管狭窄症、退变性椎滑脱症及退变性腰椎侧凸症。 退变性腰椎侧凸是成年以后新出现的侧凸，与青少年特发性脊柱侧凸及发育性脊柱畸形有明显差别。本病多见于老年人，故又称为“老年性腰椎侧凸(aginglumbarspinescoliosis)”和“退变性新发脊柱侧凸(denovodegen—erativescoliosis，DDS)”，其病理基础常是椎间盘和关节突关节退行性病变，通常侧凸Cobb角不超过40o，病变主要导致侧凸节段腰椎椎管形态改变，椎管容量减少，引起关节突关节骨性关节突及马尾神经、腰骶神经根的压迫症状。 1．1椎间盘退变 椎间盘退变是引起腰椎退变性疾病的病理基础。椎间盘退变导致关节突关节退变、增生，关节结构异常；椎间关节制约和稳定功能丧失，出现节段性不稳定。骨质疏松可能是侧凸形成的一种因素，但并非是主要因素。退变性侧凸可以发生在胸腰任何节段，但以腰椎更为多见。通常累及下胸椎和腰椎的5～6个椎节，多数不超过4个节段。 退变性腰椎侧凸的初始因素为椎间盘退变，椎间盘发生磨损、撕裂，椎间隙高度丢失，导致脊柱前、后纵韧带丧失支持和稳定作用，关节突关节面严重破坏。研究表明，椎间盘退变的速度先于关节突关节增生或椎体前缘骨赘形成。当发生椎间盘塌陷或两侧关节突关节不对称时，椎间盘和关节突关节失去维持脊柱正常排列的功能，椎体发生向某侧倾斜和异常活动，导致脊柱不稳和不对称，逐渐形成腰椎侧凸。 1．2关节突关节退变 关节突关节不对称是腰椎退变性侧凸的原因之一。关节突关节退变及不对称加剧了椎间盘退变和突出，椎体滑脱的危险性增加；关节突微小骨折导致关节面出现创伤性改变，由原来近似冠状面向矢状面方向转变，并出现与负重有关的倾斜和旋转，逐渐形成侧方移位；椎间盘退变加剧也可同时导致关节突关节方向变化，出现不对称的压应力和不断的磨损，椎弓根可伴随发生扭曲，这种改变最终形成椎体侧凸和旋转移位 1．3椎管形态和容积变化不稳 退变性腰椎侧凸时，凸侧张应力可能增加，凹侧压应力升高，椎间盘和关节突退变加速，继而引起关节突关节退变、增生、内聚，这必然导致中央性椎管、神经根管或椎间孑L狭窄。退变性腰椎侧凸继发相应节段椎管狭窄、凹侧椎间孔狭窄及运动节段不稳定、旋转性半脱位或侧方移位。旋转半脱位导致椎管形态及其与神经根正常关系发生变化，造成相应神经根受压，伴有侧方滑脱者侧凸进展速度更快，加重受累节段神经根的牵拉或挤压。 退变性腰椎侧凸椎间孔狭窄症状的发生机制与引起神经源性、间歇性跛行的原因很相似，即神经受压缺血，腰椎后伸时明显，脊柱前屈时缓解。椎间盘和关节突的退变引起腰椎侧凸，而退变性侧凸发生后由于应力发生改变，加剧了椎间盘和关节突的退变，继发引起椎管狭窄、不稳和侧方滑脱。研究表明，腰椎退变侧凸多在腰椎,椎间隙侧方倾斜，而腰3、4旋转位移，形成上下腰椎节段2个弯曲。 1．4骨质疏松与退变侧凸的关系 研究认为，女性绝经后骨质疏松者退变性腰椎侧凸的发生率明显高于非骨质疏松者。腰椎侧凸可能继发于骨质疏松引起的压缩性骨折、非对称性椎间隙塌陷所致脊柱畸形，骨质疏松伴压缩性骨折时可加重侧凸程度，而且腰椎前凸消失。随着年龄的增加，椎旁肌肌力下降、应力改变等使骨质疏松、骨质软化的发生率增加，负重较大的凹侧由于压力作用可发生骨小梁微小骨折，同时并发软骨退化等，这些均可导致侧凸的弧度进一步加大。如果病变进展，椎体滑脱，尤其是椎体侧方滑脱及椎体旋转将继续加重。 在腰椎退变过程中，侧凸逐渐形成。因而在相应节段椎管内，马尾神经和腰骶神经根也会在一定程度上随着椎管的变化发生适应性变化。临床观察表明，退变性侧凸极少出现急性马尾综合征，以神经根压迫症状为主要临床表现。 2临床表现和特征 退变性腰椎侧凸是逐渐、隐匿发生的。典型临床表现为：①腰背痛，持续时间长，端坐、行走、劳累后加剧，疼痛程度进展较快，药物治疗不易缓解。②间歇性跛行，主要是由于椎管容量减小所致椎管绝对狭窄和椎体塌陷、移位，旋转所致相对狭窄。③根性痛，症状主要发生于坍塌的凹侧，但也可因牵张和移位出现于凸侧。肢体感觉障碍，包括矢状位和冠状位出现感觉减退，以足及小腿外侧多见。④腰椎两侧椎旁肌痉挛、压痛，以凸侧椎旁明显，部分患者腰椎活动度明显受限，神经根紧张征多为阴性。脊柱侧凸凹侧有程度不等的骨质增生，甚至有侧前方骨桥形成，小关节变形及椎板间隙变窄。 退变性腰椎侧凸累及的范围通常为局限性，常规摄站立位全脊柱像，作图像测量：①测量顶椎与脊柱中心线的距离。以胸：椎体中心与骶：上终板中点的连线为脊柱中心线，前后位片测量顶椎距此线的距离，标志侧凸脊椎偏离中心线距离，距离越大，侧凸越严重。②测量腰3＼4椎体倾斜度。在前后位X线片上，测量腰3＼4上终板与脊柱中心线的夹角，正常应为直角，所测得的角度越小，倾斜越严重，侧凸程度就越重。③骶椎前倾指数，即腰，上终板与骶：上终板垂线间的夹角，表明腰椎生理前突的大小。 退行性腰椎侧凸与特发性脊柱侧弯一样，是腰椎在三维空间的综合性病理变化状态，包括冠状面的侧弯畸形、腰椎在矢状面的排列及腰椎生理弯曲变化。 X线平片还应包括脊柱轴线的变化、椎体和椎间高度、关节突增生等。 CT、MRI-CT、MRI可以了解椎管内径、脊髓和神经根受压程度及范围、相关节段椎间盘退变等情况，对该病的诊断和治疗是不可缺少的。 研究认为，退变腰椎侧凸有多节段椎间盘退变者，在矢状面和冠状面都可丧失平衡，因而腰痛症状远较单纯退行性腰椎滑脱者严重。临床上，退变性侧凸伴腰椎管狭窄症状者占4／5，而在特发性侧凸中不到1／5。 3治疗对策 退变性腰椎侧凸常伴有椎管狭窄、椎间盘突出、腰椎滑脱等多种病变，如伴有多节段椎管狭窄及椎间盘突出，则治疗较复杂。 3．1非手术治疗 退变性脊柱侧凸多为中老年人，首先应考虑采用非手术治疗，特别是对于有严重心肺功能不全而不能耐受手术的老年患者。非手术治疗旨在减少负重，发病时应以卧床为主，尽量减少活动，更不宜提携重物，同时可应用非甾体类消炎镇痛药，如西乐葆、莫比可等；可进行物理疗法、适当轻微的体育锻炼及佩带支具等，佩带支具对缓解疼痛和维持行走平衡具有一定的作用，但应避免长期只佩带支具而不进行体育锻炼，长期使用腰围会促使腰部周围肌肉缺乏活动，造成肌肉萎缩，导致脊柱功能减弱；骨质疏松是绝经后女性退变性脊柱侧凸的重要原因之一，故同时应注意骨质疏松的治疗。 3．2手术治疗 发生在中老年的退变性腰椎侧凸畸形比较僵硬，手术的主要目的是作马尾神经和腰骶神经根减压，同时恢复或重建腰椎的力学平衡以抑制侧凸进展，而矫正或改善外观的矫形次之。 手术适应证：①反复发作的腰腿痛并逐渐加重，腰椎椎体明显动态不稳，严重影响正常生活，经非手术治疗不能缓解；②退变性腰椎侧凸伴腰椎管狭窄，并有间歇性跛行和严重神经根压迫症状；③侧凸进行性加重，侧凸大于20o，影响正常起居。 手术方案的确定需结合临床症状、体征及患者的年龄、身体状况、骨质条件等多方面因素，而围手术期机体功能评估与处理也是一个不可忽视的重要环节。退变性腰椎侧凸患者几乎都有不同程度的高血压、糖尿病、冠心病或其他血管病变等全身性疾病，术前应精4ME确调节，治疗骨质疏松(因为骨质疏松使得骨质内有大量血管通道，术中出血量明显高于正常人，较差的骨质还会影响固定效果)。 神经减压和侧凸矫正也有其局限性，过度矫正不仅无效而且危险，可能导致神经根新的压迫和过度牵拉，神经血运可能受损，因此在充分减压的基础上仅需适度矫正即可。如果退变性侧凸范围较大而脊髓及神经根延展性较差，并存在多节段退行性变，则侧凸矫正手术危险性大，术前应行脊髓造影或MRI以了解脊髓、神经根受压部位和程度，便于术中减压。手术以减压和植骨融合固定为主，畸形矫形应适可而止。对老年患者行前路手术的术中、术后并发症概率较大，特别是有并发症或严重骨质疏松者，不但可能无法耐受长时间麻醉，而且会增加出血量，引起凝血机能障碍，因此应作详尽的全身系统功能评估，避免或减少手术并发症。 手术技术选择中，单纯神经根减压术适用于无下腰痛、有单个神经根受压症状者。单纯椎板减压是指在致压物存在部位作局限性切除，这种切除直接缓解症状，通常不会导致下腰痛症状加重，也不会出现进行性脊柱不稳与滑脱，术中不使用内固定，故对不太严重的退变性侧凸患者的手术效果较好。减压术范围和术式应依据患者的具体情况选择，对于范围较广且表现为中央型椎管狭窄者，可考虑行一侧半椎板减压，减压时仅实施一侧暴露，尽量保留侧方关节突，同时要注意切除棘突深面增生的骨质、黄韧带及关节突关节内侧部分，这样即可有效地扩大椎管内容积，而且对腰椎的稳定性影响较小。多节段开窗或蝶形减压，实施双侧暴露，分段切除部分增厚的椎板、黄韧带，尽量保证脊柱的稳定性。这种方法虽然在保持稳定方面具有优势，但减压的彻底性受到某些限制。神经根受压时，要对受压的神经根进行探查、减压，可适当切除内侧部分关节突(只切除压迫神经的部分，最大限度保留关节突)，原则上一侧关节突的切除不能超过1／2。 适用于退变性脊柱侧凸患者的减压、融合与内固定术术式，应该是减压、畸形矫正、恢复脊柱稳定(节段固定加融合)同时进行。对于伴有椎管狭窄、非手术治疗无效的退变性腰椎患者，后路减压与融合是首选术式，也可辅以矫正器械处理。其适应证：①脊柱侧凸>20o，伴有旋转及侧方滑脱，并发节段性不稳定，腰痛症状明显,不能缓解；②多个神经根受累，需要多节段切除关节突和椎管狭窄严重，需要广泛减压者。对退变性侧凸范围较大，需经后路安装矫正器械的老年患者，术前必须了解全身状况，确定能否耐受手术。术中应彻底切除引起症状的致压物以减压，解除潜在的马尾神经及腰骶神经根压迫，并行内固定以缓解症状及重建脊柱稳定性，控制病情进一步发展。对于轻度侧凸者，通过术中棒的去旋转可能获得平衡。但是，后路矫形难以恢复满意的矢状位生理前凸，而凸侧的加压则有加重椎间隙塌陷及椎间孔缩小的风险。有研究将椎间融合器技术应用于退变性脊柱侧凸的治疗，结合椎弓根内固定系统，从后路一次手术完成严重侧凸患者的矫形及脊柱序列重建等问题，取得了满意的临床效果，从而避免了前后路两期手术。椎弓根内固定系统附加椎间融合器技术可矫正冠状面不平衡等严重畸形，同时达到恢复椎间盘高度、重建腰椎前凸并扩大椎间孔的目的。但这种手术创伤大，出血多，在技术不娴熟条件下尽量少应用。在确定减压、内固定和融合节段时，有些作者认为应包括所有疼痛的椎间盘(是否疼痛依据椎间盘造影结果判定)，还应考虑到退变的严重程度、侧凸累及范围和不稳定节段数，原则上应恢复脊柱稳定性，融合病变节段。 关于侧凸矫正问题，目前多数学者认为，进行融合术时应采用内固定装置辅助；对于腰椎侧凸，重要的是对侧凸畸形进行矫正，必须提高融合率；对于稳定性较好、减压后融合只是预防不稳定发生的病例，可在使用椎弓根固定后进行后外侧融合，这样可缩短手术时间；退变性腰椎侧凸的矫正以解除临床症状为主，防止过度治疗。 椎间融合器可使纤维环获得一个适当的张力，恢复椎体节段平衡及前柱应力分布，减少不均衡承重导致椎弓根钉易断裂等问题。金属融合器的弹性模量与椎体骨相差较大，尤其在骨质疏松患者，容易造成术后融合器下沉及椎间隙塌陷；碳纤维融合器的弹性模量较接近于椎体骨，并附有桥梁结构和齿状结构，可抵抗移植物后退和增加承重，植骨空间也较金属融合器大，故更适用于退变性脊柱侧凸患者。但更多作者认为，可以通过后路手术，同时将椎间盘切除，植入切除后方结构的骨质，这样获得骨性愈合的机会更高。 |