| 退变性疾病（一） 概述
对于个体而言，退行性改变并不都出现临床症状。很多人即使有退行性改变也能够正常工作和生活，当退行性改变导致关节出现临床症状，一般是疼痛时，就被称为骨性关节炎，意味着由于关节的退行性改变，骨与软骨出现了炎症反应。 在脊柱上，脊椎病用来代表具有症状的脊柱退变性骨性关节炎。本章将复习两种常见的脊椎病：退变性椎间盘病和椎管狭窄。首先，复习一些与脊柱退变疾病有关的解剖与生物力学因素。 解剖与生物力学回顾
脊柱由每一个运动节段相互叠加而成，它负载躯干的重量。脊柱可以发生内部变形以对抗躯干对其的压力，这种变形主要是对于椎间盘产生的，但并不仅限于椎间盘。 椎间盘
首先，椎间盘作为一个减震垫，将上肢及躯干的纵向压力转移至椎体，椎间盘上的负荷往往大大超过身体的重量，在坐姿时其负荷是躯干重量的三倍，某些动态的活动如跳跃或奔跑可使椎间盘的轴向负荷甚至高于静态坐姿时的负荷。 其次，椎间盘是运动节段的轴心点，它类似于一个密闭的、可变形的球体，可以承受各个方向的应力并允许脊柱在各方向活动，这意味着椎间盘可能同时承受多种应力（压力、张力、弯曲力、剪切力及旋转力）。
每一层纤维板的纤维与椎间盘水平面呈30 度斜形排列，此外，每层纤维板的纤维与其相邻层面的纤维排列方向相反，这样，纤维板就像一个网状的格子样结构，极其坚固并富有弹性。 髓核是椎间盘中央的一种球样的胶冻样物质，占间盘成分的40 ％，它被纤维环所包绕。髓核的成分主要是散在的胶原纤维、水分及蛋白多糖。其水分及蛋白多糖的成分大大多于纤维环组织。出生时髓核的水分占90 ％，逐渐减少至50 岁时的70 ％。 在髓核与纤维化交界处有一个移行区，在此区两种成分的纤维逐渐交织，固在此区区别两种成分较困难。
作为运动节段的轴点，当纤维环同时承受压力、张力、和旋转力时，髓核像一个可变形的轴承。例如，当一个人弯腰从地面拣起一个物体时，椎间盘要同时承受多种外力，在此屈曲和旋转活动过程中，椎间盘的凹侧压缩，凸侧伸展，因此，压缩侧的髓核膨出，纤维环向外扩张；伸展侧的髓核在垂直面上变平，该侧的纤维环被拉紧，此外，随着脊柱的旋转运动，纤维环同时还承受着扭转应力。 总之，正常的椎间盘是一个复杂的解剖结构，并具有复杂的生物力学功能，椎间盘的退行性改变可以导致明显的运动阶段的功能变化。
压力经间盘通过椎体的终板传导至椎体，传导的途径有两条：外层皮质骨承载已一部分压力，大部分压力集中在松质骨。松质骨受压时可以明显变形，而当压力去除后又恢复原来的形态。
小关节为滑膜关节，位于脊柱的后柱，，它们承受脊柱应力的20%，其表面覆盖透明软骨。该关节有较强的结缔组织关节囊，其中含有滑液，这些关节如果出现滑膜炎则会引起腰痛。 小关节在脊柱的稳定性上起着重要作用，其解剖位置和方向影响着不同区域脊柱的活动度。颈椎小关节的方向是冠状面的，它对于屈曲、侧弯及旋转没有限制，对伸展略有限制，因此颈椎的活动范围较大。腰椎的关节面是矢状位的，它限制旋转的范围，但不限制伸屈和侧弯活动，小关节的退变或损伤可导致运动阶段的功能异常。
韧带的退变可以导致两个脊椎间的活动范围减小，韧带的过度延伸可使运动节段活动范围异常，从而产生牵引性骨刺而使椎管狭窄。 肌肉
脊柱的肌肉分为前后两组，根据它们与脊柱的关系，这些肌肉又进一步分为浅层、中成和深层肌肉。建议读者自己复习这一部分的肌肉结构。 遗憾的是，对于运动节段的各个肌肉的相关研究较少，需要作进一步的研究以了解肌肉促使脊柱运动和抵抗外力的机制。 正常腰椎解剖，侧位
运动节段的退变性疾病 椎间盘的变化 随着年龄的增长，椎间盘经常是最早受退变影响的结构。到50 岁时，95 ％的人都会有不同程度的间盘退变，但这并不意味着这些人都会有症状。最显著的椎间盘改变为：
退变随年龄增长而出现，终板下的软骨下骨形成增加，造成骨硬化，从而使该区域的血运减少。骨硬化对运动节段有两个负面影响，首先，它减少了通过软骨板渗透到椎间盘的营养，其次它使终板变硬，减震功能变差。 退变同时也影响椎体造成骨刺形成。这些骨性突出也称为牵引性骨刺，位于椎体边缘。由于间盘的高度和容量的丢失，骨刺可能对于稳定脊柱运动节段有一定的机械效应，但如果骨刺突入椎管压迫神经，也可以造成不良后果。
小关节的退变类似于其他关节的退变，严重的创伤或反复的微创可以导致非特异性滑膜炎，覆盖于观表便面的透明软骨逐渐丢失其水分，最终软骨完全磨损，关节囊松弛，关节突互相骑跨，导致关节对合不佳，运动节段功能异常。
年龄作用在脊柱韧带上的结果是韧带部分断裂、坏死及钙化。由于韧带的作用是抗张力，韧带断裂造成韧带松弛，影响关节的稳定性。韧带钙化使韧带变短而造成关节活动范围减少，任何韧带的退变均会影响运动节段的功能。
脊柱各个结构的退变是复杂的、无法预计的和不可避免的。这些解剖改变最终影响脊柱的机械结构以及脊柱的功能。它可能影响一个节段，一个区域（颈椎或腰椎），或整个脊柱。 对于一些人来说退变并不一定产生临床症状。许多人有明显的脊柱退行性改变，但从未意识到它的存在，也许在检查其他疾病时被偶然发现。另一方面，全世界有一大批人口，在其一生的时间内或多或少的会有腰痛或颈痛，而这是一个值得注意的严重社会问题，因为随着寿命的延长，因为不管年龄大小，人们都要求更高的生活质量。
运动节段的退行性疾病（二） 标签：变性 骨刺 管狭窄 腰椎管狭窄 神经 间盘退行性疾病 以下是间盘退行性疾病所导致的运动节段的变化：
椎管狭窄
椎管狭窄可为发育性或后天获得性。发育性狭窄在出生时即可出现，获得性狭窄出现在生后。最常见的类型是获得性的退变性狭窄。虽然椎管狭窄可以发生在脊柱的任何部位，但最常见的部位是下颈椎及下腰椎。这些部位也是退变性间盘疾病的好发部位，椎管狭窄可以发生在脊椎和马尾走行的中央管（中央管狭窄），或神经根出中央管的部位（侧隐窝狭窄），或椎间孔－神经根出椎体的部位（椎间孔狭窄）。
间盘退变后可能突入中央管或侧隐窝，从而造成椎管狭窄。当间盘高度丢失后，小关节处现骑跨，关节囊松弛，导致受累阶段活度增加，小关节增生，挤压神经通道，牵引性骨刺生长以达到稳定该阶段目的。如果牵引性骨刺生长在椎体后方，可能会突入椎管或侧隐窝，而使椎管变窄。由于小关节的骑跨，黄韧带变的皱褶和肥厚，也可以挤压中央管，最终，如果椎间盘的高度完全丢失，椎弓根下沉，其下缘就会像闸刀一样切向神经根。
临床表现 退变性腰椎管狭窄多发生在老年人，尤其是60 — 70 岁的人群，一般来说，L3-4，L4-5 水平最常见还可能伴有滑椎。症状逐渐出现，腰痛是最主要的症状，有时伴有臀部及大腿疼痛，通常是单侧的，单侧症状可能是侧隐窝或椎间孔狭窄，双侧症状意味着中央官狭窄。然而，症状的轻重并不与狭窄的程度有直接关系。 腰椎管狭窄症的最有意义的症状是间歇性跛行，几乎每个病人都有此症状。间歇性跛行由长时间站立和行走造成，椎管狭窄导致神经和静脉结构压力增加，引起狭窄区域血流量减少，这可能是造成间歇性跛行的原因，这种由于血运障碍而导致的疼痛又称为缺血性神经炎。病人向前弯腰可以缓解疼痛，这是由于屈曲时椎管容积增大从而降低了椎管内压力。坐位和卧位也可以缓解间歇性跛行的症状，有明显椎管狭窄的病人可以骑自行车，推购物车，因为这些活动使他们腰椎弯曲从而缓解症状，但是他们不能长时间站立或行走，因为这些活动使他们症状加重。 必须鉴别神经源性间歇性跛行和血管源性间歇性跛行，后者主要是由于大动脉的狭窄导致下肢血运障碍造成。血管源性间歇性跛行也是由行走引起，尤其是山坡。站立缓解症状，而卧位加重症状。神经源性间歇性跛行通常先引起腰疼然后疼痛向下到下肢。血管源性间歇性跛行通常先引起下肢疼痛然后再向下腰部扩展，详细的病史可以鉴别这两种不同类型的间歇性跛行，但在老年病人这两种跛行可以同时出现。 影像学检查 普通X 线片可以显示很多腰椎管狭窄的病理变化，包括椎间盘退变、骨刺形成、小关节增生、半脱位以及椎板间隙狭窄等，这些可能提示椎管狭窄，有时正位偏可见退变性侧凸，伸屈位片可以用来判断有无节段性不稳定。 脊髓造影加CT 是检查腰椎管狭窄的较好的影响学手段，脊髓造影可以同时观察到多节段的病变，并且可以良好的显示中央管和侧隐窝，同时也可以显示各个神经根的压迫情况。脊髓造影后的CT 检查可以良好的在横断面上显示骨性结构、中央管、侧隐窝以及椎间孔。 MRI 是检查椎管狭窄的较好的无创性手段，尤其是对于软组织的观察，当CT 更有利于对骨性结构的观察。
多数种度退变性狭窄的病人都可以进行保守治疗，通过腰背肌功能的练习可以改善其腰椎活动度，自行车、游泳、水中行走是最好的锻炼方式。骶管注射可以减轻神经和血管的肿胀从而改善学运循环，也有一定的治疗效果。严重椎管狭窄的病人伴有无法忍受的疼痛或生活质量明显减低，应选择手术治疗。急性或慢性神经压迫症状是手术的直接适应症。 手术治疗的方式取决于狭窄的类型。单纯中央管狭窄可以通过椎板切除和小关节内侧切除达到减压目的，侧隐窝或椎间孔狭窄者需行椎板切除、小关节切除或椎间孔开大术。狭窄通常只累及脊柱的一侧，因此一般只需单侧减压，而保留对侧结构的完整。
三个关节的退变是颈椎管狭窄的常见原因。颈椎的退变类似于腰椎，包括椎间盘退变、小关节增生、黄韧带肥厚以及骨刺形成。这些退行性改变共同导致椎管狭窄的形成，狭窄可能发生在中央侧方或椎间孔。逐渐出现的神经根功能障碍称为神经根病，通常与侧隐窝或椎间孔狭窄有关，脊髓功能损害被称为脊髓型颈椎病，通常是由于中央管狭窄引起。
临床表现 退变性经椎管狭窄病人的年龄一般在40 岁以上，通常有颈部外伤的病史，术月或数年后出现椎管狭窄的症状。大多数病人有单侧的C5 、C6 或C7 神经根的放射性疼痛，症状包括感觉减退肌力减弱和上肢疼痛，颈部疼痛也是常见症状，脊髓型病人肯恩又不太异常，精细运动失调，感觉减退肌力减弱，严重者有二便功能障碍。
正侧位片是最基本的检查，斜位片有助于观察椎间孔有无骨刺形成，伸屈侧位片可以帮助了解有无节段性不稳定。CT 加脊髓造影可以良好的显示侧隐窝狭窄，由于MRI 的无创性它已更多的用于颈椎病的检查。
保守治疗仅限于神经根型颈椎病，报括颈位置动、颈部屈伸练习止疼药及消炎镇痛药。脊髓型椎管狭窄应尽早考虑手术治疗。此外，有明显不稳定及颈部畸形的病人也可以考虑手术治疗。 手术减压可以是前方、后方或前后联合入路。前路间盘切除植骨融合或不融合一般用于单一节段的狭窄减压，也可以用于多节段狭窄的减压。多节段狭窄也可选用前路椎体次全切除减压及植骨融合术。切开或微创技术下的显微间盘切除术也可以用来治疗椎间盘突出引起的椎管狭窄。由椎动脉压迫的病人可以通过切除钩突关节的骨刺来达到治疗目的。 椎板切除和椎板成形术是治疗退变性颈椎管狭窄的最常用手术方法椎板切除术包括部分或全部切除颈椎后方结构以达到扩大椎管容积的目的，椎板成形术是通过手术方法重建脊柱后方结构以便在扩大椎管容积的同时保持颈椎后方的稳定，其手术技术有很多种。
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