脊椎肿瘤
简介
肿瘤又称新生物（NEOPLASMS ），字面解释为新生瘤（new growth ）。脊柱新生物又分原发和继发两种。原发肿瘤（PRIMARY TUMORS ）来源于椎骨的骨性成分，并不多见。原发肿瘤又可为良性（BENIGN ）和恶性（MALIGNANT ）两类。良性骨肿瘤侵袭并破坏正常骨组织，但并不累及其它组织。恶性（癌性）骨肿瘤不仅对椎骨有侵袭破坏作用，还可累及其它组织。
脊柱继发肿瘤（SECONDARY TUMORS ）来源于体内其它脏器肿瘤的脊柱转移。转移（METASTASIS ）是指新生物从身体的一个部位传播到另一个部位。因此，由于所有的脊柱继发肿瘤皆是从身体其它部位的新生物转移而来，所以它们均为恶性肿瘤。继肺和肝脏之后，骨骼系统是第三个转移病灶多见部位。一般来讲，原发肿瘤更多见于儿童，继发肿瘤更多见于成人。
依据脊柱受累的节段（颈椎、胸椎、腰椎或骶椎）、病灶在椎骨的部位（前或后侧结构）及肿瘤细胞的来源（组织类型），又可将脊柱肿瘤进一步分类。虽然某一特定肿瘤可发生于脊柱的任何区域，但每一种肿瘤都有其特定的好发部位。另外，作为一种普遍的规律，侵及椎骨前部结构者多为良性。最后，肿瘤细胞的组织来源可在显微镜下予以辨认。这将在某种程度上影响肿瘤的治疗。
多数脊柱肿瘤病人因背痛而就诊，疼痛常发生于夜间且休息不能缓解。良、恶性肿瘤引起的疼痛在程度上无分别。
Celsus(30BC-45AD) 在描述炎症的四种征象：
-
红（rubor ）
-
肿(swelling)
-
热(heat)
-
痛(dolor)
首次使用了肿瘤(tumor) 一词。从组织学角度来讲，肿瘤是指组织或器官的任何形式的肿瘤或生长。 |
 |
原发性良性肿瘤
动脉瘤样骨囊肿（ABC ）
此病并非真正的肿瘤。然而，由于其表现及X 线所见于肿瘤极为相似，以至于临床上对其评估及治疗与肿瘤相近。ABC 多见于10 至20 岁年龄段的病人。虽然并不局限脊柱的某一特定区域，ABC 最常见于腰椎的后部结构。它可延伸至几个椎骨水平。女性发病率略高。病人常因夜间疼痛而就诊。
可选择的治疗方式为栓塞及手术切除。由于病灶血运丰富，手术切除术前栓塞血管以防出血。囊肿组织切除不彻底可能会导致肿瘤迅速复发。
巨细胞瘤（GCT ）
巨细胞瘤是一种侵袭性很强的肿瘤。它主要见于骶骨，亦可侵及椎体。女性GCT 发病率高于男性。大部分就诊病人介于30 ~ 40 岁之间。病人常因突发的局部疼痛而就诊。肠道及膀胱的功能障碍则可能与肿瘤压迫神经有关。
如果可能，首选广泛的整块切除。术前栓塞有助于控制术中出血。整块切除并发膀胱及肠道功能障碍的机率很高。如切除不彻底，GCT 复发率很高。放疗可作为一种有效的辅助治疗手段。
血管瘤
多数血管瘤并无症状。常常于体检时偶然发现。有症状者多见于30 岁或40 岁发病，孕期妇女发病率增高。椎体通常受累，但也有后侧结构受累者。病灶多见于胸椎。对于血管瘤患者伴有疼痛时应密切随诊，观察是否出现病理性压缩骨折、血肿形成、扩张性的软组织包块或神经受累。血管瘤的治疗应依据其大小、位置、病灶范围、明确的或潜在的神经受累及患者的年龄和一般状况而定。栓塞、放疗及外科手术切除都是可选用的治疗方法。基于血管瘤发病率高，手术彻底切除通常为首选治疗方案。如果不可能彻底切除，放疗可作为一种辅助治疗措施。术前栓塞有助于控制血管瘤术中出血。
骨样骨瘤
骨样骨瘤是一种相对常见的脊柱肿瘤。尤其常见于20 ~ 40 岁的男性。典型的骨样骨瘤见于腰椎的后侧结构，通常伴有疼痛，亦可迅速出现脊柱侧弯畸形。病灶特征为直径小于2cm，且多见于椎板椎弓根。
对于这种非侵袭性但伴有疼痛的肿瘤，首选手术切除。术后疼痛消失与否是手术切除彻底与否的主要标志。如果脊柱在冠状面上出现畸形时间不长，侧凸畸形通常在3 ~ 4 个月内自发的逐步得到纠正。
骨母细胞瘤
骨母细胞瘤组织学特性与骨样骨瘤相似。前者更具侵袭性，所幸，它并不象骨样骨瘤那样多发。此病最常见于20 ~ 30 岁的男性。虽然脊柱任何部位都可能发病，但仍以腰椎后侧结构最为多见。疼痛多为病人就诊的主诉。
骨母细胞瘤组织结构与骨样骨瘤相似，两者的区别是病灶的大小。肿瘤大于2cm 的为骨母细胞瘤，不足者为骨样骨瘤。
因骨母细胞瘤有可能恶变，因而治疗首选肿瘤全切。约有十分之一的骨母细胞瘤会复发，对于行肿瘤切除术的病人应嘱以长期随诊。
 你知道吗？
恶性肿瘤是癌的一种形式。在拉丁文中译为“螃蟹 （crab）”。这也就是为什么螃蟹是黄道带的象征。从古至今，人们一直将螃蟹与严重的甚或致命的疾病联系在一起。肿瘤学正是研究癌症的一门学科。这个词起源于拉丁文“oncos”及希腊文“ uncus”，译为“爪(claw)，螃蟹（crab）”。 |
原发恶性肿瘤
脊索瘤
脊索瘤非常少见。肿瘤生长缓慢， 来源于原始的神经细胞。男女发病率之比为2 ：1，发病年龄50 ~ 70 多岁。虽然脊柱任何部位均可受累，约有二分之一的脊索瘤见于骶尾椎。老年病人出现腰背及臀部疼痛，可能被误诊为椎间盘退变或椎管狭窄。脊索瘤亦可见于颅底部枕骨大孔附近。所幸，脊索瘤不立即出现转移。
由于脊索接近脊髓和马尾，外科手术难以切除。虽然如此，如果外科手术可彻底切除，其仍为首选。辅助的放射治疗也有一定的效果。然而脊索瘤病人整体的生存率很低。
 |
 |
|
A.侧位X 线示L4 椎体前部硬化，图像模糊。 |
B. 矢状面MRI 进一步证实椎体内的包块。 |
 |
 |
|
C. 脊髓CT 显示椎体内包块。 |
D. 术后X 线侧位片示L4 椎体切除前路椎体重建，后路固定。 |
骨肉瘤
不常见的脊柱肿瘤，但高度恶性，好于年轻人。男性略好发。病人因疼痛就诊。椎体是最常见的受累部位，但肿瘤亦可累及椎弓根及后侧结构。肿瘤侵犯颈椎时可出现神经受累症状。
预后差。因为多数病人已出现身体其它脏器的转移，骨肉瘤的治疗应选用手术根治切除，辅以放疗及化疗。通常需采用全椎体或脊椎切除术，以彻底切除脊柱的肿瘤。
软骨肉瘤
软骨肉瘤是一种来源于软骨组织的肿瘤，非常少见。脊柱的软骨肉瘤常见于中老年患者的胸、腰椎及骶部。男性好发，男女比例为2 ：1 。临床表现与其它恶性肿瘤相似，以疼痛为主诉。然而，由于软骨肉瘤生长缓慢，当病人就诊时肿瘤可能已形成一定的规模。
软骨肉瘤，尤其是侵袭性软骨肉瘤患者整体预后欠佳。由于其在脊柱上的分布，多数软骨肉瘤无法彻底手术切除。另外，许多软骨肉瘤对化疗不敏感，放疗效果亦不确定。广泛的肿瘤切除仍为首选治疗方法。
圆形细胞瘤
这包括了一组恶性肿瘤，它们的共同特点为显微镜下肿瘤由圆形细胞构成，它们又被称为浆细胞肿瘤。因为有人认为它们来源于骨髓中的造血成分，浆细胞瘤、多发性骨髓瘤、尤文氏肉瘤及淋巴瘤都属于圆形细胞瘤。
浆细胞瘤
脊柱的浆细胞瘤可为单发或多发。病人年龄多在50 岁以上，胸椎好发。男女发病比率估计3 ：1 。疼痛是最常见症状。亦有可能出现脊髓或神经根压迫症状。还可能发生椎体塌陷及脊柱后凸畸形。
由于浆细胞瘤对放射线敏感，治疗首选放疗。对于需要减压和固定的病人可采用外科手术治疗。单发肿瘤长期预后较多发者好。然而，约有一半单发浆细胞瘤病人会发展成多发骨髓瘤。
多发骨髓瘤
多发骨髓瘤预后远较浆细胞瘤为差。它不仅是成年人最常见的恶性骨肿瘤，且经常出现在脊柱。50 ~ 80 岁的成年人最易患此病。男女发病率相等。多数病人表现为疼痛、疲劳、明确或潜在的病理骨折。其它脏器易受影响，常见的如肾功能衰竭。除了需要减压及脊柱明显骨缺损需要固定的病人以外，很少采用外科手术治疗。由于肿瘤具有多样性，可选用化疗和放疗。
淋巴瘤
此类淋巴瘤多属非何杰金氏淋巴瘤，常见于40 ~ 60 岁人群。肿瘤多散布于全身各处，但偶尔也可见于单发病例。一般来说，脊柱淋巴瘤多侵犯前柱。患者主诉为背部疼痛。放疗及化疗对多数淋巴瘤有效。对于单发脊柱淋巴瘤有效。对于单发脊柱淋巴瘤无前柱塌陷或神经受累者可采用放疗。当肿瘤破坏前柱的稳定性或压迫神经时可采用外科手术减压、固定。术前应行化疗及放疗。
尤文氏肉瘤
尤文氏肉瘤是一种高度恶性的圆形细胞瘤，常见于儿童。发病年龄通常10 ~ 15 岁，男性好发，男女发病率之比为2 ：1 。典型尤文氏肉瘤病人的最初症状为疼痛，可能同时伴有软组织包块。脊柱尤文氏肉瘤可能在确诊之前已经形成。约有半数的尤文氏肉瘤长在骶骨上。相对其它几类肿瘤尤文氏肉瘤更易累及神经。治疗应采用联合治疗方案。手术彻底或尽可能地切除肿瘤。术后辅以放疗和化疗。遗憾的是，即使采用了联合治疗方案，尤文氏肉瘤的5 年生存率仍不到20% 。
脊柱转移瘤
在美国每年约有一百万新病人被诊断为癌症。其中约三分之二病人的原发癌。将传播到身体的其它脏器。在癌症最常见的转移部位中，骨骼系统居第三位；而在癌症骨转移中，脊柱又是最常见的转移部位。脊柱转移瘤最常见的来源是肺、乳腺、前列腺、甲状腺及肾的原发肿瘤。然而，几乎所有的恶性肿瘤都有可能转移到脊柱。
关于癌细胞扩散的机理，仍不十分清楚。目前认为癌细胞可能4种方式转移。
-
邻近的肿瘤直接侵蚀脊椎。
-
通过供应椎体血液的滋养动脉转移：目前认为肺部的肿瘤可经节段动脉播散到胸椎。
-
通过奇静脉至硬膜外静脉丛的静脉播散。这被认为是前列腺癌最常见的转移途径。腹压增加可能会导致血液经奇静脉系统返流到硬膜外静脉丛，从而进入椎静脉系统。
-
经淋巴系统播散：尽管高度怀疑淋巴循环与恶性肿瘤细胞的血运及贮存有关。这一途径目前尚未得到诠释。
|
图11 －14 上胸椎的矢状断面。肿瘤包块（Tm ）侵犯椎体（VB ），几乎造成整个椎体塌陷。脊髓（SC ）被包块压迫而隆起，并受到来自椎板的压迫。先前的椎弓根固定不成功，此区域以蓝色染料标明。另外，脊柱由于前柱损伤而后侧张力不足而出现明显的后凸畸形。 |
 |
肺癌
男女肺癌发病率之比高于7 ：1 。然而由于女性烟民人数的增多，未来这一比例将有可能改变。肺癌是一个涉及社会经济及医学的世界性问题。
几乎所有的肺癌均出现其它脏器的转移。约半数肺癌患者在首次就诊前便已出现转移。胸椎是肺癌经常转移的部位。最常见的转移途径是原发癌直接侵蚀脊椎或肺内远隔病灶经血行浸润。相当数量的病人会出现脊髓压迫所致的神经症状，其中一部分甚至会出现截瘫。
虽然手术减压可能恢复下肢功能，缓解疼痛，长期预后仍不乐观。全椎体切除、固定通常只作为一种姑息性的治疗措施。各型肺癌的5 年生存率均不到10% 。脊柱转移使病人的寿命进一步缩短。
乳腺癌
乳腺癌是导致40 ~ 59 年龄段妇女死亡的第一癌症。在美国，乳腺是妇女最好发癌症的部位，而乳腺癌的死亡率仅次于肺癌而居于第二位。约四分之三的原发乳腺癌会发生转移。原发乳腺癌的5 年生存率目前已超过75% 。因此，对于乳腺癌的病人多采用积极的多重联合治疗方案。
脊柱，尤其是中部到下部胸椎，是乳腺癌的常见转移部位。乳腺转移癌多为溶骨性病变，可导致椎体的破坏。继而可能引起神经压迫及前柱不稳定。手术减压固定可恢复前柱的承载能力，改善神经功能。疼痛亦可得到缓解。激素对于控制某些骨的病灶有效。同样也可以采用化疗及放疗。
原发灶经有效的治疗后数年，仍可出现晚期转移。因此乳腺幸存者仍需长期随诊，并对其转移情况定期予以评估。
 |
 |
 |
 |
A. 62 岁女性侧位X 线片示乳腺转移癌致T4 椎体完全塌陷。前柱缺损导致明显的后凸畸形。
B．MRI 侧位像证实转移灶致T4 椎体塌陷后凸畸形及脊髓受压。
C. 术后侧位X 线片示全椎体切除，前侧脊柱重建及融合并后侧减压，张力带固定及后侧脊柱融合。
D. 术后前后位X 线片。 |
前列腺癌
前列腺癌是50 岁以上男性最常见的癌症之一。其骨盆淋巴结及骨转移率极高。约有十分之四的病人在初次就诊时已有骨转移，脊柱是骨转移的最常见部位。胸及腰椎均有可能出现转移，胸椎转移尤其容易出现椎体塌陷及脊髓压迫症状。许多病人出现明显的与前列腺癌有关的疼痛。筛选性的骨扫描有助于粗略地了解转移灶的分布情况。骨盆及腰椎以外未见病灶，预示着预后良好，病人生存时间长。据估计全身转移的病人，5 年生存率接近20% 。
外科治疗仅限于对有神经症状及脊柱不稳定的病人行减压及脊柱固定术。激素治疗一直对控制疼痛症状效果良好。大范围的放疗对于广泛转移伴疼痛的病人也可以起到很好的缓解疼痛的作用。
 |
|
图11 －19 胸腰椎矢状断面示成骨性的肿瘤侵犯L1 。这通常与前列腺转移癌有关。图示椎板形状不规则，椎体向周围扩张。 |
|
