| 后路脊柱截骨治疗强直性脊柱炎后凸畸形 摘 要 目的:强直性脊柱炎病人后凸畸形主要位于胸腰段，本文主要介绍后路截骨治疗强直性脊柱炎病人后凸畸形方法。方法: 选择60例强直性脊柱炎并后凸的病人, 男35例, 女25例。年龄: 25～54岁, 平均33岁；身高148~172cm，平均162.3 cm。矢状面不同的Cobb’s角：T5~T12 70°~120°，平均83°；T11~L2 5°~51°，平均37°；胸腰段后凸Cobb’s角（多集中在T10-L2）：35°~97°，平均48.6°；L1~L5 32°~-8°，平均4°.颌眉垂线角41°~84°，平均53.3°，均无明显神经症状。分别采用的顶椎区Smith ~ Petersen脊柱截骨、改良式多个节段Smith ~ Petersen脊柱截骨、“三明治”式截骨、Thomasen经椎弓根截骨、椎体切除5种不同的截骨方法来矫正后凸畸形。内固定全部选用椎弓根螺钉技术。其中，顶椎区Smith ~ Petersen脊柱截骨12例,；改良式多个节段Smith ~ Petersen脊柱截骨28例；“三明治”式截骨5例；Thomasen经椎弓根截骨10例；椎体切除5例。结果: 术后患者平均身高增长8.7 cm，矢状面不同的Cobb’s角：T5~T12 30°~60°，平均43.2°；T11~L2 -2°~11.3°，平均3.8°；胸腰段后凸畸形Cobb’s角（多集中在T10-L2）：-2°~12.7°，平均5.6°；L1~L5 21°~-38°，平均32.8°.颌眉垂线角-8°~15.8°，平均8.3°，均无明显神经症状。随访2～10年, 截骨部位均在6～12个月时, 出现椎体间和椎板的骨性融合。术后外形明显改善, 心肺功能好转。结论: 治疗强直性脊柱后凸, 对于不同程度的后凸应当采用不同的截骨方式。椎板截骨多适用于后凸较轻、椎体前缘无明显骨性融合的病人，对于骨质疏松明显、椎体前方骨桥明显的病人应当选择三柱截骨，对于后凸角度较大，顶锥有懈性变的严重强直性脊柱炎病人应当采用顶椎区一个或多个椎体切除。 关键词 强直性脊柱炎; 脊柱后凸; 截骨术 The surgical treatment of ankylosing spondylitis kyphosis with posterior osteotomy ∥pumcHospital beijing 100730 Abstract Objective: To introduce the corrective method through the posterior osteotomy and selective internal fixation for treatment of ankylosing spondylitis kyphosis1 Method:sixty patients(male35 female25) were converged in this study with mean age 33 years(ranging from 25to 54years). The patients’Height:148~172cm，mean 162.3 cm.preoperative sagittal kyphosis Cobb’s angle: T5~T12 70°~120°，mean 83°；T11~L2 5°~51°，mean 37°；thethoracolumbarkyphosis Cobb’s angle:（mainly focus on the level T10-L2）：35°~97°，mean48.6°；L1~L5 32°~-8°，mean4°.the angle between the line drawn from eyebrow to jaw and vertical 41°~84°，mean53.3°，These patients were divided 5 groups according to different osteotmy techniques which include single-segmentalSmith ~ Petersen osteotmy on the apex vertebrae area(12 cases),multi-segmental Smith ~ Petersen osteotmy(28 cases),“hamburger” osteotmy(5 cases)，Thomasen osteotmy(10 cases) and vertebrae resection(5 cases).all of the case were performed internal fixation with pedicle screw instrumentation.Result: the heights ot the patients increased 8.7cm on an average,postoperative sagittal kyphosis Cobb’s angle: T5~T12 30°~60°，mean 43.2°；T11~L2 -2°~11.3°，mean 3.8°；thethoracolumbarkyphosis Cobb’s angle:（mainly focus on the level T10-L2）：-2°~12.7°，mean5.6°；L1~L5 21°~-38°，mean32.8°.the angle between the line drawn from eyebrow to jaw and vertical -8°~15.8°，mean8.3°，allcases followed up for 2 to 10 years. The position of osteotomy appeared the synostoses of intervertebral and posterior lamina in 6 to 12 months1 after operation,the patientÄs appearance were obviously improved, the cardiopulmonary function were all on the mend. Conclusion: Adopting method of osteotomy was totally different in the treatment of ankylosing spondylitis kyphosis, lamina osteotomy is suitable to those patients who have slight kyphosis and have no obvious synostoses.as for the patients who have severe kyphosis and osteoporosis,three-column osteotomy is better.vertebreae resection just be fit to the sharp and severe kyphosis,it need resect more than one vertebrae which near to apex vertebrae. Key words Ankylosing spondylitis; Kyphosis; Osteotomy; 强直性脊柱炎经常造成典型的脊柱后凸畸形，腰椎前凸消失、变平，胸椎后凸增加，头胸前倾，经常有颈胸段屈曲增加。病人往往无法平视，严重的甚至有呼吸困难、和肋骨下缘挤压内脏。1945 年,Sminth ~ Petersen 首先报告应用脊柱截骨术治疗此症获得成功[1 ] , 继之Lachapelle ( 1946 ) [2 ] 和Brigge(1947) [3 ]相继报道均有改进,Wilson[4 ] (1949)和Hehen[5]等运用多个Smith ~ Petersen脊柱截骨术治疗此病获得了满意的效果，Thomasen[6] 1985年报道经椎弓根截骨 。 临床资料 一般资料 自1982～2006年手术治疗强直性脊柱后凸60例, 其中重度强直性脊柱后凸18例。男35例, 女25例。年龄: 25～54岁, 平均33岁；身高148~172cm，平均162.3 cm。矢状面不同的Cobb’s角：T5~T12 70°~120°，平均83°；T11~L2 5°~51°，平均37°；L1~L5 32°~-8°，平均4°.颌眉垂线角（颈部中立位或位于固定畸形位置时下颌和眉弓连线与地面垂线的夹角，此时要求髋、膝关节伸直）41°~84°，平均53.3°，均无明显神经症状。其中，顶椎区Smith ~ Petersen脊柱截骨12例,；改良式多个节段Smith ~ Petersen脊柱截骨28例；“三明治”式截骨5例；Thomasen经椎弓根截骨10例；椎体切除5例。 治疗方法 分别采用5种截骨方式；1、顶椎区Smith ~ Petersen脊柱截骨；2、改良式多个节段Smith ~ Petersen脊柱截骨：为顶椎区相临3~5节段的Smith ~ Petersen截骨；3、“三明治”式截骨；4、Thomasen经椎弓根截骨；5、椎体切除。 截骨平面选择在顶椎及其附近节段。 术前设计； 根据颌眉垂线角确定截骨需要得到的角度，确定截骨节段，在保证正常矢状面生理曲度前提下，确定每个不同截骨平面需要获得的角度和截除的骨量。 手术方法 A：后方椎板截骨 1、顶椎区Smith ~ Petersen脊柱截骨 1. 1麻醉与暴露 将手术台摇成中高、近、远侧低下形,全麻后,病人俯卧于台上,摇高“桥”部,腹部垫实,常规消毒,铺巾。沿棘突做正中切口,双侧暴露椎板。1. 2 截骨 利用拟行顶椎部位椎间孔的上下缘做“V”型截骨的外端标志,以顶椎棘突间做“V”型截骨的中线标志,范围应包括上一个脊椎棘突下1/ 3 部分,下关节突全部及相应椎板下部,下一个脊椎棘突上1/ 3部分,部分上关节突及相应的椎板上部,棘突间黄韧带。 1. 3 矫正复位 由于俯卧位体重的因素,在截骨接近结束时,矫正复位已自行开始,在截骨完成时,可见截骨间隙有不同程度的变窄,这时将“桥”部摇平,并将腹部衬垫抽出,由自身体重的作用,截骨间隙更加变窄,此时手指略加压可导致脊柱前缘骨化部分骨折，稍等片刻后将手术台两头摇平,甚至可以摇起,此时可见截骨间隙合拢,后凸畸形遂得到矫正。 1. 4 融合内固定 ，采用横凸间和椎板融合，内固定使用椎弓根螺钉的钉棒技术，一般需要融合固定上下各3个椎体。 2、改良式多个节段Smith ~ Petersen脊柱截骨 2．1麻醉和内固定方式基本相同于顶椎区Smith ~ Petersen脊柱截骨 2．2截骨 一般选用顶椎上下约3~5个节段，切除上一个相应节段的大部分棘突，和每个节段上位脊椎下关节突及椎板下部,下一个脊椎部分上关节突及相应的椎板上部,棘突间钙化的黄韧带,截骨3~5 个间隙。 2．3融合内固定使用椎弓根螺钉的钉棒技术，需要跨越截骨节段，因为相对切除椎板和小关节凸较少，可以行小关节凸关节融合，。 B：脊椎三柱截骨 1．“三明治”式截骨 椎间盘水平，要切除相应的椎间盘和相应的临近的骨质及其后方椎板，椎体部分切除部分为两侧骨板夹着椎间盘，类似三明治。可根据畸形的严重程度决定是否可以多节段截骨，内固定使用椎弓根螺钉的钉棒技术。 2．Thomasen经椎弓根截骨 截骨主要范围为椎弓根连同前方的椎体楔形骨质. 手术切除范围包括椎板、关节突、椎弓根及部分楔形椎体。后方加压使楔形截骨空间闭合以达到脊柱矫形，严格的讲应当算是一种脊柱短缩术。 C：椎体切除 可以根据后凸的严重程度切除一个或多个椎体来矫正畸形。 所有截骨手术均在脊髓监护下实施，并做后方大量自体和异体骨混合植骨融合，内固定后做唤醒实验。 术后处理： 一般术后2-3天可以练习床边坐立，3-4天在硬支具保护下进行行走功能锻炼。很多病人术后出现麻痹性肠胀气，多可通过对症治疗缓解。 结果 所有病人术后无感染、死亡发生。术中硬脊膜破裂3例，术后下肢一过性性麻木16例，远端螺钉早期松动2例，术后随访2-10年，平均3.7年，术后6-12 个月，所有病例均达骨性融合。患者主观对后凸畸形的矫正效果满意。5种手术方式中，椎板截骨较三柱截骨和椎体切除出血量少、手术时间短，其中以椎体切除出血量最大，单个椎体切除出血量达1100毫升左右，但是根据每个病人骨质情况会有明显差异。 临床疗效见下表。
讨 论 传统的脊柱截骨平面选择在L1水平以下，因为考虑到此处椎管容量比胸椎大，可以减少脊神经的损伤，同时可以避开脊髓，避免影响排尿和爬便低级中枢，而实际上，AS的病人因为胸腰交界的特殊性，后凸畸形多发生在此段，一般于T10以下，因为在这个水平胸椎失去胸廓的稳定作用，11、12肋骨为浮肋，受胸廓影响明显减小，而在腰椎因为没有肋骨的影响，活动度大，此时产生的后凸畸形多位于胸腰段交界处。针对这样的病因，我们认为只有在顶椎附近进行截骨才会得到好的治疗效果。针对没一种不同方式的截骨又有各自的优缺点。 顶椎区Smith ~ Petersen脊柱截骨：1、显露方便,操作快捷,手术时间短;因“V”型截骨,可使截骨间隙相嵌结合,稳定性强,避免侧方及前后移位,提高治疗的安全性,截骨间隙的接触面积较水平截骨面积增大,截骨面易骨性溶合。2、截骨区域选择在顶椎区截骨后所有病历没有出现脊椎前方椎间隙张开过大和椎体间矢状面位移，避免了前方腹膜和主动脉以及其他脏器的牵拉。而传统的Smith ~ Petersen脊柱截骨常常选择在L1平面以下，这样可以避免伤害脊髓，安全性大，但是真正的后凸并没有改善，而且因为截骨平面椎体间楔形张开角度过大，脊柱前柱因此而延长，易导致前方腹主动脉牵拉，对于很多年纪偏大合并有主动脉粥样硬化和钙化的病人，椎间角度过度的张开可能导致主动脉的撕裂，同时因为腹膜牵长，影响覆没后神经丛，术后易产生麻痹性肠胀气，有许多由于脊柱前方张开形成楔形角度过大导致产生严重的血管神经病并发症的报道[7~13]。此种截骨方式多适用于后凸角度较轻、椎体前方骨桥不明显、主动脉弹性较好的年轻病人，对老年人、主动脉粥样硬化明显、骨质疏松严重、后凸角度较大的病人不适用。 改良式多个节段Smith ~ Petersen脊柱截骨优点:1、对于AS的病人一般都有小关节的骨性融合，在后路矫正后凸时首先需要将后凸顶点附近的小关节的骨性融合打断，打断的节段越多，后凸矫正效果越好。2、由于多节段截骨,当畸形矫正折断前纵韧带时,力量分散在几个截骨间隙间,应力分布均匀,各个间隙的伸展矫正的幅度也较小,对脊髓的牵张力小,危险少。以上两种方式椎体之间张开角度变大，而且椎体间未做融合，但是台湾张国华等人报道由于AS病人有超强骨融合能力，脊柱后方截骨后，脊柱前方所形成的楔形缺口可自行骨融合[14、15]。术中出血较“三明治”式和Thomasen经椎弓根截骨明显减少,相应输血量减少。 Thomasen经椎弓根截骨术；早在1962年Scudese首先描述了单节段腰椎截骨来矫正AS的驼背畸形，手术切除范围包括椎板、关节突、椎弓根及部分楔形椎体。后方加压使楔形截骨空间闭合以达到脊柱矫形，严格的讲应当算是一种脊柱短缩术。截骨后，前方椎体形成一个浮动椎，靠上下方椎间盘关节来维持稳定，因为此种术式后方已经融合固定，可进一步获得脊柱稳定。 “三明治”式截骨是我们近年来开展的一种截骨方式，其实就是脊柱后方的Smith – Petersen截骨+椎体的椎间盘及临近的部分骨质切除，因为椎弓根位于椎体偏上方，椎体切除部分主要以上位椎体的椎弓根下方骨质为主，下位椎体椎弓根上方椎体骨质有限，仅切除骨性终板即可，此手术方式的优点在于没有切除椎弓根，不影响椎弓根螺钉的植入，但是下位椎体椎弓根上方椎体骨量切除少，如果切除骨量过大会影响该椎体椎弓耕螺钉的稳定，有可能造成螺钉豁出椎体。 椎体切除术适用于后凸锐利、顶椎为楔形椎的严重AS病人，有时根据需要可以切除多个椎体，但是要小心脊柱短缩带来得脊髓弯曲和神经根牵拉、折叠现象。 参考文献 1．Smith ~ Petersen MN , Larson CB , Aufrance OE. Osteotomy of the spine for correction of flexion deformity in rheumatoid arthrities[J ]. Bone Joint Surg Am , 1945 , 27 :1. 2．La Chapelle Eh.Osteotomy of the lumbar spine for correction of kyphosis in a case of ankylosing spondyloarthritis [J ] . Bone Joint Surg Am , 1946 , 28 :851. 3．Briggs H , Kcats S , Schlesinger P. Wedge osteotomy of the spine with bilateral intervertebral foraminotomy [ J ] . Bone Joint Surg Am , 1947 , 29 :1075. 4．Wilson MJ , Turkell J H. Multiple spinal wedgeo steotomy : its usr in a case of Marie-Stumpell spondylitis [ J ] . Am J Surg , 1949 , 77 :777. 5. Hehen HJ, Zielke K, Bohm H. Polysegmental lumber osteotomies and transpedicled fixation for correction of long~ curved kyphotic deformities in ankylosing spondylitis: report on 177 cases[J].Clin Orthop,1990,258:49~55. 6. Thomasen E. Vertebral osteotomy for correction of kyphosis in ankylosing apondylitis[J].Clin Orthop,1985,194:142~152. 7.Adams JC. Technique,dangers and safeguards in osteotomy of the spine,J Bone Joint Surg Br 1952;34~B:226~32. 8.Simmons EH. Kyphotic deformity of the spine in ankylosing spondylitis. Clin Orthop 1977;128:65~77. 9.Law WA. Osteotomy of the spine. Clin Orthop 1969;66:70~6. 10.Weatherley C, Jaffary D, Terry A.Vascular complications associated with osteotomy in ankylosing spondylitis: A report of two cases. Spine 1988;13:43~6. 11.Styblo K, Bossers GT,Slot GH. Osteotmy for kyphosis in ankylosing spondylitis. Acta Orthop Scand 1985;56:294~7. 12.Klems VH, Friedebold G. Ruptur der Aorta abdmivalis nach Aufrichtungsoperation bei Spondylitis ankylopoetica.Z Orthop 1971;108:554~63. 13.Lichtblau PO, Wilson PhD. Possible mechanism of aorta rupture in orthopaedic correction of rheumatoid spondylitis. J Bone Joint Surg Am 1956;38~A:123~7. 14．Chang KW, Chen YY, Lin CC. Closing wedge osteotomy VS opening wedge osteotomy in ankylosing spondylitis with thoracolumbar kyphosis[J].Spine, 2005, 30( 14) :1584~ 1593. 15. Chang KW, Chen YY, Lin CC. Sagittal translation in opening wedge osteotomy for correction of thoracolumbar kyphosis in ankylosing spondylitis[J]. Spine, 2006, 31: in press. 12. Chang KW, Chen YY, Lin CC. et al. Apical lordosating osteotomy and minimal segment fixation for the treatment of thoracic or thoracolumbar osteoporotic kyphosis [J].Spine,2005, 30( 14) :1674~ 1681.     |